Пневмония — воспаление паренхимы лёгких, при котором альвеолярные мешочки заполняются экссудатом, нарушается газообмен, растёт нагрузка на кардиореспираторную систему. Термин описан ещё Гиппократом, за сотни лет определение уточнялось, но ядро остаётся прежним: очаг инфекции внутри лёгочной ткани.
Работая в пульмонологическом отделении, часто сталкиваюсь с тем, что дебют патологии маскируется под простуду. Возбудителями служат бактерии (пневмококк, легионелла), вирусы, грибы, атипичные агенты. К ключевым факторам риска относят курение, иммуносупрессию, возрастные изменения цилия лёгочных эпителиоцитов.
Патогенез
При ингаляции патогена запускается каскад воспалительных медиаторов: повышается проницаемость капилляров, альвеолы наполняет серозно-клеточный экссудат, формируется синдром тонущего лёгкого. В тяжёлых ситуациях развивается некротическая деструкция, эмпиема, плевральная коллатеральная блокада. Эндотоксин возбудителя активирует брадикининовый каскад, усиливая болевой компонент.
Клиницисты выделяют внебольничные, нозокомиальные, аспирационные формы. Дополнительно учитывают особенности возбудителя, уровень иммунного ответа и объём поражения (лобарная, сегментарная, интерстициальная).
Клинический спектр
Дыхательная симптоматика стартует остро: фебрильная лихорадка, озноб, продуктивный кашель с «ржавой» мокротой, чувство нехватки воздуха. При атипичном варианте доминируют слабость, миалгии, невыраженный кашель. Пациенты с когнитивными расстройствами иногда предъявляют жалобы поздно, ориентируясь лишь на сонливость либо заторможенность.
Без адекватного вмешательства ввоспалительный процесс распространяется, формируются абсцессы, дыхательная недостаточность, септический шок, энцефалопатия. У пожилых людей встречается гипонатриемия, обусловленная синдромом неадекватной секреции вазопрессина.
Диагностика и терапия
Золотой стандарт верификации — рентгенография грудной клетки, при сомнительной картине применяется КТ с тонким срезом. Лабораторная панель включает С-реактивный белок, прокальцитонин, газовый состав артериальной крови, посев мокроты. Аускультация выявляет крепитация, ослабленное дыхание, бронхиальное звучание над очагом.
Старт эмпирической антибиотикотерапии подбирается согласно локальным данным по резистентности и стратификации по шкале CURB-65. После получения результатов посева выполняется деэскалация. Дополнительная помощь: оксигенация, бронходилататоры, постуральный дренаж. При гипоксемии целесообразен высокопоточный канюльный поток, при PaO2/FiO2 <,150 — инвазивная вентиляция с стратегией open lung. Пациентов с ухудшением кратковременной памяти инструктирую письменно, использую повторяющиеся напоминания, яркие пиктограммы на дверях палаты, тем самым снижаю риск несоблюдения режима.
Профилактика включает вакцинацию против Streptococcus pneumoniae и Influenza, санацию хронических очагов, минимизацию аспирации через коррекцию дисфагии, обучение технике дыхательных упражнений, прекращение курения. Регулярное мытьё рук и адекватный уход за зубным протезом снижают колонизацию ротоглотки.
