Каждый третий пациент с длительным инфравезикальным блоком сталкивается с внутрипузырным литогенезом. Мы наблюдаем слепок историй: крупнокристаллические конкременты формируют своеобразную «мозаичную брусчатку» на трегерной слизистой, мелкие песчинки бессимптомно курсируют вместе с урином. Склонность к рецидиву прослеживается у лиц с некомпенсированным сахарным диабетом, нейрогенным мочевым резервуаром, длительной катетеризацией.
Этиопатогенез
В основе — пересыщение урина кристаллообразующими солями и стагнация потока. Нитчатый матрикс, содержащий фибронектин, ламинин и уропонтины, служит каркасом, где оседают уратные и фосфатные ядра. При pH ниже 5,5 превалируют ураты, при щелочном дрейфе — струвиты. Инфекция, продуцирующая уреазу, повышает индексацию аммония, превращая пузырь в миниатюрный реактор. Кристаллурия сопровождается «песчаным» шумом при пальпации.
Роль обструкции задней уретры подчёркивает принцип центробежного тока: любой завихрённый участок теряет промывочный импульс, а остаточный объём функционирует как испарительный сосуд, где ионизированные соли достигают порога растворимости. Гиперурикемия, калий-магниевый дефицит, ингибиторы карбоангидразы усиливают литогенез.
Клиника
Первый сигнал — турбулентная струя с прерыванием. Пациенты описывают чувственное «чик-чик» в конце микции. Добавляются терминальная гематурия, дизурия, императивные позывы. Дитурия отчётливо прослеживается при перегибах шейки пузыря. Окклюзия выходного отдела крупным камнем вызывает баллансирующие движения тела — так называемый симптом «прощального танца».
Осмотр включает бимануальное балотирование, микроскопию осадка, акустическую цистолитолапсию, рентген плотность по Хаунсфилду, спектральную инфракрасную кристаллографию. Ультразвук выявляет гиперэхогенную тень с дорсальной кометой. Видео цистоскопия фиксирует размер, подвижность, адгезию.
Терапевтические подходы
Выбор вмешательства зависит от диаметра, плотности, состава, сопутствующей обструкции. Конкремент до 2 мм легко элиминируется при гидратации свыше 35 мл/кг и альфа блокаторах, усиливающих ламинарный поток. Средние фрагменты дробят пневматическим ударом или гольмиевым лазером 2100 нм, затем аспирируют вакуум-ирригатором. Крупные коралловидные структуры удаляют чрезпузырным минициркулярным доступом. При струвитах обязательна эрадикация уреазопродуцирующей флоры, фосфолипидная оболочка бактерий разрушается фосфорсодержащими нитроксолинами. Метаболическая коррекция включает аллопуринол при гиперурикемии, цитрат-калия при оксалатах, магний-оротовую профилактику рецидива.
Профилактируем статическую стадию уродинамики: своевременная резекция предстательной железы, ботулиновая денервация детрузора, тренировка тазовой мускулатуры. Диета формируется с учётом кристаллохимии: ограничение щавелевой кислоты, обогащение цитратами лимона, нормализация pH до 6,2-6,8. При катетер-зависимых пациентах применяем гидрофильные системы, уменьшающие бактериальную колонизацию.
Комплексный подход сокращает вероятность повторного инкрустирования до единичных процентов, маршрутизация пациентов через урологический регистр облегчает контроль и подбор таргет-терапии.
