Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – внезапная закупорка магистрального сосудистого ствола или его ветвей эмболом, сформированным чаще из сгустка венозной крови. Патология относится к катастрофам малого круга кровообращения, превосходит инфаркт миокарда по темпу летальных исходов в первые часы. Служу клиническим физиологом лёгочного кровотока уже два десятилетия, наблюдал случаи, когда скудная симптоматика маскировала грозный процесс.
Кровоток под давлением
При блокаде артерии правый желудочек сталкивается с мгновенным ростом постнагрузки. Растяжение камеры вызывает механочувствительный рефлекс Bainbridge-тип, нарушающий ритм. Падение коронарной перфузии формирует дугу «коронарное обморочное кольцо», знакомую патофизиологам из описаний Френкеля.
Главные клинические знаки
Список ведущих симптомов включает резкую одышку, колющий загрудинный болевой синдром, застойный кашель с «ржавой» мокротой, внезапное чувство тревоги неизвестного происхождения. Гипоксемия проявляется цианозом носогубного треугольника и акроцианозом пальцев. Частый, неглубокий дыхательный рисунок похож на жужжание колибри — минимальный объём, максимальная частота.
При внезапном завале крупного ствола регистрируется синусовая тахикардия до 140 ударов, дробленый II тон на клапане легочной артерии, гипотензионный коллапс. Электрокардиограмма демонстрирует паттерн S1Q3T3 либо феномен Мак-Гиниса: низкий QRS в сочетании с δ-волной над V1-V3. Газа кровь показывает гипокапнию, реципрокную алкалемию.
Нестандартные проявления
У пациентов старше 70 лет встречается «немой» вариант: мелькание желудочковых комплексов на ЭКГ без выраженной одышки, кратковременная спутанность сознания, переходящая в амнестический лакунарный дефект — особый интерес для коллег, работающих с памятью. Эмболы меньшего калибра дают картину инфаркт-пневмонии: субфебрилитет, притупление перкуторного звука, позитивный симптом Курлова-Бейта.
Любой описанный признак диктует немедленный поиск доказательств: эхокардиография с визуализацией тромба, спиральная КТ-ангиопульмонография, тесты на D-димер с поправкой на возраст. При наличии антифосфолипидного синдрома пригодится определение антител β2-гликопротеина-I. Между диагнозом и литической инфузией ни минутной паузы.
Прогноз улучшается, когда парентеральный урокиназный шторм сменяет подкожный эноксапарин, а через три месяца подключается пероральный апексабан. Память сердца помнит тромб даже после реканализации, поэтому повторная оценка риска через шесть месяцев предотвращает ретромбоз.
