Онихомикоз — грибковое поражение ногтевой пластинки и ногтевого ложа. Чаще страдают ногти стоп. Процесс начинается с изменения цвета, тусклости, ломкости, утолщения свободного края. Позже ноготь крошится, отслаивается от ложа, под ним скапливаются плотные роговые массы. Боли поначалу нет, но при выраженном утолщении появляется давление в обуви, воспаляется кожа вокруг, возникают трещины и натертости.
Диагноз нельзя ставить по одному виду ногтя. Похожие изменения дают травма, псориаз, экзема, плоский лишай, возрастная деформация, нарушение кровоснабжения стоп. В своей практике я сначала уточняю, сколько ногтей изменено, как давно начался процесс, была ли травма, есть ли зуд и шелушение кожи стоп. После осмотра нужен лабораторный этап: микроскопия соскоба, при необходимости посев или ПЦР. Без подтверждения лечение нередко затягивается на месяцы без результата.
Как развивается
Грибок проникает через свободный край ногтя, боковые валики или через кожу стоп. Риск выше при влажной среде, тесной обуви, потливости, сахарном диабете, нарушении кровотока, снижение местной защиты кожи. Заражение происходит в семье, в душевых, раздевалках, бассейнах, через общие ножницы, пилки, полотенца, коврики. У части пациентов источник сохраняется на коже стоп: лечат ноготь, а межпальцевое шелушение оставляют без внимания, и процесс возвращается.
По клинической картине выделяют дистально-латеральную форму, когда поражение идет от края или сбоку, поверхностную белую форму с пятнами на верхних слоях ногтя, проксимальную форму от зоны роста, тотальное поражение всей пластины. Для выбора схемы мне важны площадь поражения, толщина ногтя, вовлечение матрикса — ростковой зоны, от которой зависит формирование новой пластины.
Лечение
Если изменен небольшой участок одного-двух ногтей и матрикс не затронут, подходят местные средства: лечебные лаки, растворы, кремы для кожи стоп. Перед нанесением убирают рыхлые и утолщенные фрагменты. При выраженном гиперкератозе (избыточном ороговении) наружное средство хуже проходит к очагу, поэтому я подключаю аппаратную обработку или кератолитические составы для размягчения плотных масс.
Когда поражена значительная часть ногтя, несколько пластин, есть вовлечение зоны роста или болезнь длится давно, нужны системные препараты в таблетках. Схему подбирают после оценки сопутствующих болезней, лекарственных взаимодействий, состояния печени. Самовольная замена дозы и короткий курс дают видимость улучшения, но не устраняют грибок в глубине ногтя. Ноготь растет медленно, поэтому клиническое выздоровление всегда отстает от уничтожения возбудителя. На руках новая пластинка отрастает быстрее, на стопах процесс занимает много месяцев.
Удаление ногтя как отдельный метод сейчас используют ограниченно. Оно не решает проблему без противогрибковой терапии и ухудшает качество жизни в период заживления. Лазерные процедуры иногда применяют как дополнение, но не как замену подтвержденному лечению.
Профилактика возврата
После окончания курса я оцениваю не только вид ногтя, но и кожу стоп, обувь, предметы ухода. Если оставить очаг между пальцами, сырость в обуви и старые пилки, риск рецидива остается высоким. Нужны ежедневная смена носков, просушка обуви, обработка внутренней поверхности противогрибковыми средствами, отдельные инструменты для ногтей, шлепанцы в общественном душе. Ногти лучше стричь ровно, без глубокого среза углов. Тесная обувь поддерживает травму и мешает восстановлению.
Обращаться за помощью разумно при изменении цвета, утолщение, крошение, отслоение ногтя, неприятном запахе от стоп, зудящем шелушении между пальцами. Чем раньше подтвержден диагноз, тем короче путь до чистой ногтевой пластины. Моя задача как врача — не маскировать дефект, а убрать источник инфекции и снизить риск нового эпизода.
