Глоточное кольцо Вальдейера напоминает стражу крепости: лимфоидная ткань встречает патоген и запускает воспалительный каскад. Когда удар приходится на небные миндалины, возникает ангина – острейший тонзиллит с яркой клинической картиной и набором иммунобиологических парадоксов.
Микробный ландшафт
Стрептококк группы A остаётся главным этиологическим агентом. Его М-протеин маскируется под человеческий миозин, провоцируя феномен «антигенного мимикрии» и возможный ревматогенный шлейф. Вирусная этиология встречается при аденовирусах, вирусах простого герпеса, Эпштейна–Барр. Лаборатории всё чаще отмечают коинфекцию – бактериально-вирусный синергизм, усиливающий токсический ответ. Реже регистрируются анаэробы, выпускающие агрессивные короткоцепочечные жирные кислоты, вызывающие фагеолизис тканевых барьеров.
Плацдармом воспаления служат скрипты. В них формируются лакунарные «пробки» – детрит, лейкоциты, микробы, под микроскопом они напоминают стигмированные сталактиты. Средний рН крипт снижается до 5,7, что усиливает автолиз эпителия. На этом фоне активизируется калликреин-кининовая система, усиливая боль и отёк.
Клиника и диагностика
Температура нередко превышает 39 °C, но лихорадка не коррелирует с тяжестью интоксикации. Головная боль описывается больными как «тиннитус в миндалинах». При фарингоскопии выявляется гиперемия дужек, гнойные островки, иногда – ангионевротический венчик вокруг ними. Пальпация подчелюстных лимфоузлов вызывает болезненную репликацию боли.
Дифференциальный ряд включает дифтерия, инфекционный мононуклеоз, афтозный стоматит, некротическую ангину Симановскогокого–Плаута–Венсана. Для точного решения применяется шкала Centor-McIsaac вместе с экспресс-тестом на стрептококковый антиген (RADT). ПЦР-панель выявляет вирулентные гены spec, speC, что помогает прогнозировать токсический синдром. В спорных случаях назначается культура крови с оценкой гемолиза по типу О-β.
Терапевтический протокол
Пенициллины остаются золотым стандартом из-за низкой резистентности стрептококка. При β-лактамной аллергии используются макролиды с повышенной липофильностью, добивающиеся лучшего проникновения в крипты. Наряду с системными средствами, применяются топические антисептики, обладающие эффектом «электровоздушной бомбардировки» мембран – это объясняется явлением денатурации белковых шипов микроба.
Полоскания гипертоническим раствором создают осмотический градиент, вытягивая экссудат. Криотерапия (кусочки льда) снижает болевую афферентацию за счёт временной коагуляции TRPV-каналов. Адъювантное применение лизатов бактерий способствует тренингу врождённого иммунитета: Toll-подобные рецепторы TLR2, TLR4 активируются, усиливая продукцию дефензинов.
Особое внимание уделяется профилактике ревматических осложнений. При появлении артралгии выполняется эхокардиография, сигнальная плотность клапанных створок по шкале Ермолаева указывает на ранний эндокардит. Афицермин – рекомбинантный фактор роста эндотелия – вводится для защиты сосудов микрокруга в почках, снижая риск гломерулонефрита.
Нейрокогнитивный вектор
Стрептококковый экзотоксин вытягивает по аксонам остроконечные пузырьки, активирует NMDA-рецепторы, вызывая гиперэксцитацию гиппокампа. Отсюда кратковременностьременные провалы памяти, ощущение «тумана» в голове. Наша клиника регистрирует выраженное снижение объёма вербального «буфера» по тесту Векслера до 7 ± 1 единиц в течение острого периода. Инфузионная терапия с L-карнитином ускоряет восстановление митохондриальной функции нейронов, улучшая когнитивные показатели на 15 – 20 % по шкале MoCA. Для долгосрочной профилактики рекомендован курс нейропептид селанк, он стабилизирует гамма-ритм коры, препятствуя формированию астеноневротического синдрома.
Осложнения не всегда демонстрируют связь с тяжестью первичного процесса. Например, осмиофильные тельца у глиальных клеток выявляются при скудной картине в горле, но с выраженными нарушениями сна. Поэтому контроль С-реактивного белка и антистрептолизина-О оставляем в школе наблюдения до четырёх недель.
Прогноз благоприятен при раннем старте этиотропной терапии. Неделя тщательного наблюдения, последующее восстановление голосового режима и потребление воды 35 мл/кг суточно возвращают пациента к привычной активности без остаточных явлений.