Плечевой сустав — зенит свободы движения, однако при фронтальном ударе мотоцикла о металлическую стойку эта гибкость превращается в ахиллесову пяту. Поминутный перелом, задействующий проксимальный метаэпифиз, формирует костный пазл из тонких, кровоточащих пластин, похожих на осколки старинного фарфора. Я, травматолог с двадцатилетним стажем, расскажу, как ведётся больной с такой проблемой от приёмного покоя до полного захвата чашки рукой.
Патогенез травмы
Первый этап — оценка энергогенеза удара. Высокий градиент силы разрывает питательные артерии, провоцируя субпериостальное кровоизлияние. Гемартроз растягивает суставную капсулу, вызывая эффект гидравлического клина, который ещё сильнее смещает отломки. Дополнительно работает феномен импакции: грибоподобная головка вдавливается в метафиз, оставляя на рентгенограмме «шляпку берета» — округлый дефект компактного слоя.
При остеопорозе кости напоминают засушенную губку, микротрещины множатся, формируя скрытый переломный лабиринт. Хрупкая трабекулярная решётка не выдерживает нагрузки от собственной мышцы deltoideus при резком отражённом сокращении — отломки расходятся, словно лепестки при цветении ночной цереусы.
Хирургическая тактика
Диагностика строится на дуэте визуализации и пальпации. Рентген в трёх проекциях дополняется КТ с реконструкцией по методике MPR, что даёт срезы толщиной 0,6 мм. На мониторе определяю направление первичных линий слома, наличие байонет-диспозиции, вовлечение бугорков, статус нервно-сосудистого пучка.
Консервативный путь спасает лишь неполные трещины без смещения. Для прочих сценарием служит остгеосинтез. Предпочитаю малоинвазивный доступ дельтопекторальной щели, сохраняющий перфоранты артерии circumflexa anterior. Репозицию виду под контролем электронно-оптического преобразователя, используя балкон-манипулятор Джирисека и штифты Киршнера как временную арматуру.
После сопоставления частей закрепляю пластину с угловой стабильностью, часто модель Philos, или разборную конструкцию по методике «багажная полка», когда винты расходятся веером в направлении субхондрального купола. При сильно раздробленной головки применяют интрамедуллярный гвоздь с блокированием либо одномоментное эндопротезирование.
Кровопотеря ограничивается 200–400 мл благодаря топической транексамовой кислоте. Субкапсулярная инъекция лидокаина снижает ноцицептивный шторм, устраняя потребность в массивной системной опиоидной поддержке.
Реабилитационная стратегия
Через сутки перевожу руку в абдукционный ортез на 20°. Пассивные упражнения по протоколу Codman стартуют на третьи сутки. Принцип «silent scapula» исключает компульсивные движения лопатки, концентрируя нагрузку на дельтовидную мышцу для сохранения трофики.
С четвёртой недели подключается изометрическая тренировка ротаторной манжеты под контролем электромиографии. Проприоцептивные задачи, включающие балансировочную доску и гиромяч, активируют мозжечковую петлю, предотвращая замершую подвижность.
На шестой неделе оценка по шкале Constant–Murley обычно достигает 55–60 баллов. Радиологический контроль подтверждает формирование гиперостеогенной реактивной каймы, похожей на пальцы глины, ласкающие трещину сосуда. Полная свобода быта допускается к десятой–двенадцатой неделе при условии отсутствия авитрофии головки вследствие ишемии артерии circumflexa posterior.
Частые спутники тяжёлого перелома — отражённые когнитивные сдвиги. Пролонгированная боль, госпитальная депривация сна, гипоксия в момент травмы вступают в сложное сплетение, затрагивающее лимбическую сеть. По этой причине назначаю когнитивно-эргономические упражнения: ментальные карты, повторное кодирование последовательностей, метод «комнат памяти» Локка. При сочетании со сниженными уровнями BDNF подключаю курс цитиколина.
Из осложнений встречается псевдоартроз, резорбция великого бугорка, повреждение нерва axillaris. При первых признаках нейропатии провожу раннюю гидродиссекцию под ультразвуковым контролем с раствором дексаметазона 4 мг и гиалуронидазы 150 ЕД.
Существуют редкие, почти барочные ситуации, когда тонкая костная пластинка сползает, как шторка в театре, открывая суставный хаос. Тогда прибегаю к методике блистательного корифея Codivilla: крючковая пластина в комбинации с транспедикулярной фиксацией III-IV ребра. Лигатуры из супер плотного полиэтилена держат костный веер, пока не созреет коллатеральная сеть.
Пациенты нередко спрашивают о погодной чувствительности. Доказательств прямой связи не найдено: болевые всплески объясняются изменением венозного тонуса в рубцовом корсете. Прогретый компресс с арникиной мазью и короткое упражнение «маятник» быстро гасит реакцию.
За два десятилетия в моей базе протоколы реабилитации без рутинного иммобилизационного гипса сократили частоту адгезивного капсулита до 1,3 %. Такая цифра звучит скромно, однакоо в масштабе отделения освобождает десятки пациентов от замороженного сустава.
Бояться тяжёлого перелома равносильно страху перед грозой: звук пугает, но грамотный молниеотвод сводит риск к минимуму. Команда, точная диагностика, чистая техника, раннее движение, умная фармакология — пять столпов, на которых держится успешное восстановление плеча.
