Капли крови без железа бледнеют, как закат без огня. Я вижу пациентов, теряющих нить разговора, пока гемоглобин опускается ниже 100 г/л. Когнитивный туман усиливается, пульс разгоняется, кожа принимает оттенок сырого фарфора.
Клинический портрет
Железодефицитная анемия формируется, когда поступление, усвоение или сохранение железа уступает ежедневным расходам. Молекула гемоглобина пустеет, миелиновая оболочка истончается, нейрон теряет скорость. Пациент жалуется на утомляемость, тахикардия шагает даже при ходьбе по комнате, ложка льда во рту вызывает желание её грызть — симптом пагефагии (извращённое влечение к льду).
Ключевой регулятор — гепсидин. При хроническом воспалении он усиливается, запирая железо в макрофагах. Серумный ферритин падает до отметки ниже 15 нг/мл, трансферин растёт, коэффициент насыщения трансферрина соскальзывает ниже 15 %. Эритроцит выходит микроцитарные, гипохромные, средний объём (MCV) менее 80 фл, среднее содержание гемоглобина (MCH) менее 27 пг.
Диагностический алгоритм
Первые штрихи диагноза начиняются анализом периферической крови: индекс RDW — ранний предвестник дефицита, увеличивается до 17 % ещё до снижения гемоглобина. Расширенный панель: сывороточный ферритин, растворимые рецепторы трансферрина, ретикулоцитарный индекс, C-reactive protein для исключения скрытого воспаления. При трактовке цифр изучаю семейную историю, гастроэндоскопию, гинекологический календарь, иногда отдаю кровь на occult bleeding. Электронная микроскопия демонстрирует сидеробласты кольцевого типа при дифференциальной диагностике с сидеробластной анемией.
Терапевтическийческие ориентиры
Пероральные соли железа остаются первым рубежом. Фумарат и сульфат дают прирост гемоглобина 20 г/л за четыре недели при суточной дозе 3–5 мг/кг элементарного железа. Однократный приём натощак увеличивает биодоступность, интермиттирующий режим через день снижает уровень гепсидина и усиливает абсорбцию. При выраженной мальабсорбции, активном кровотечении или непереносимости таблеток прибегаю к карбоксимальтозата железа внутривенно, доза рассчитывается по формуле Ганца.
Метеоризм, металлический вкус, окраска стула в чёрный цвет встречаются у трети пациентов. Для нивелирования диспепсии помогаю подобрать минимальную рабочую дозу, рекомендую сочетать капсулу с аскорбиновой кислотой, избегаю одновременно кальций-содержащих продуктов.
Железо — ключ к ферменту тирозингидроксилазе. Без него синтез дофамина глохнет, что отражается на фронтальных цепях внимания. Пациент перестаёт фиксировать новое, забывает недавно произнесённые слова. При восстановлении запасов железа наблюдаю рост показателей теста MoCA на 3–5 баллов, у подростков ускоряется латентность вызова предметов по Счётчикову.
Профилактический стол включает красное мясо, бобовые, амарант, семена тыквы. Таннины чая и кофе снижают абсорбцию, поэтому напитки переношу за два часа. Беременным и донорам крови предлагаю еженедельный приём 60 мг элементарного железа, поддерживающий ферритин выше 30 нг/мл.
Фиксирую в карте дату прекращения терапии только спустя два месяца после нормализации гемоглобина, когда ферритин достигает целевого диапазона. Такой «страховой запас» гарантирует гемопоэзу сырьё на случай скрытой утечки.
Исследования магнитного резонансного ферритинга сейчас уплотняют представление об «асимптомной пустыне» — фазе субклинического дефицита, технология миэлоскопии разрешает оценить насыщение железом белого вещества головного мозга, предупреждая когнитивный провал задолго до падения гемоглобина.
