Работая в клинике черепно-лицевой хирургии, я почти ежедневно встречаюсь с пациентами, у которых лобная пазуха превращается в плотный мешок с гноем или слизью. Подобная трансформация носит два названия: пиоцеле при гнойном содержимом и мукоцеле при слизистом.
Пробка из эпителия, полипа либо остеомы перекрывает соустье, секрет лишается выхода, давление постепенно растёт. Стенка пазухи раздвигается, напоминая медленно надуваемый баллон в кости.
Патогенез
Слизистую оболочку лобной пазухи формирует реснитчатый эпителий с непрестанным мукоцилиарным транспортом. При окклюзии оттока жидкость густеет, меняет рН, анаэробы активизируются. Внутриполостное давление поднимается на 20-40 мм рт. ст., костная пластинка реагирует остеокластической резорбцией. Появляется «яичный скорлупа» — тонкая, деформированная стенка, способная пропускать гной внутрь орбиты либо передней черепной ямки. Термин «сапропионовая инвазия» описывает пиогенную колонизацию Propionibacterium acnes в закрытом пространстве.
Synchronous mucoceles нередко развиваются при кистозном фиброзе у подростков, повышенная вязкость секрета завершает обструкцию. В редких случаях встречаю «масляный» муцин, связанный с Mucopolysaccharidosis-VI.
Клинические проявления
У пациентов отмечают тянущую боль за надбровной дугой, усиливающуюся утром, когда венозный отток замедлен. Лобная дуга выбухает, кожа покрасневшая, локальная температура поднимается до 38 °C. При деструкции задней стенки возникает ликворея, головная боль напоминает «каменный обруч». Орбита реагирует проптозом, диплопией, хемозом. При пальпации — костный крепитирующий хруст.
Появление симптомокомплекса Virgo-Triad (проптоз, лихорадка, фронтальная боль) сигнализирует о вероятном пиоцеле. В таком случае отсчёт осложнений идёт на часы.
Диагностика
Оптическая навигационная эндоскопия открывает обзор соустья, я фиксирую отёк и пассы гноя. Золотым стандартом служит КТ высокого разрешения с шагом 0,5 мм: прослеживаем границы, ищем «растворённую» стенку. На МР-томограмме содержимое даёт гипоинтенсивный сигнал в T1 при мукоцеле и смешанный сигнал в T2 при пиоцеле благодаря метгемоглобину и свободному ферритину. Спектроскопия выявляет пик липид-лактат — маркер суппурации. Лабораторный профиль: CRP ˃ 80 мг/л, прокальцитонин поднимается выше 2 нг/мл.
Дифференциация проводится с остеомой, дермоидной кистой и солитарной плазмоцитомой. Помогаю себе понятием «синдром луковой шелухи» — концентрические полосы деминерализации на КТ, специфичные для экспансивного мукоцеле.
Терапия
При отсутствии осложнений выполняют функциональную эндоскопическую санацию. Создаю широкое окно размером не менее 8 мм, удаляю каждый фрагмент капсулы, промывают полость раствором гипохлорита натрия 0,05 %. При пиогенном процессе добавляю контурную дренажную трубку на десять суток, соединённую с миниатюрным аспиратором. Гной отправляется на MALDI-TOF, позволяющий за четыре часа подобрать антибактериальный коктейль. Чаще выделяются Streptococcus constellatus, Actinomyces israelii, Fusobacterium necrophorum.
При разрушении задней стенки прибегаю к остеопластике титановым сетчатым имплантатом толщиной 0,4 мм, закрепляя его биорезорбируемыми винтами. Костный дефект передней стенки заднейзакрывается аутокортексом из теменной кости. После орбитальных осложнений добавляю латеральную кантотомию для декомпрессии.
Медикаментозный этап включает трёхкомпонентный режим: цефалоспорин IV поколения, метронидазол, линезолид при грамположительной флоре. Стероид инсталлирую локально в виде будесонид 1 мг, растворённого в 20 мл физраствора для турунды.
Пациенты с мукоцеле без гнойной трансформации диспансеризируются. Контрольная КТ через полгода подтверждает стабильное пневматическое состояние пазухи.
Профилактику дефинирую как своевременную коррекцию искривлённой перегородки, удаление конкобуллёзы, санацию хронического риносинусита. Лицам с кистозным фиброзом назначаю ежедневную ирригационную терапию гипертоническим раствором 3 %.
Пиоцеле либо мукоцеле изменяет анатомию лобной пазухи тихо, почти незаметно, пока однажды не прорвётся в полость черепа. Ранняя визуализация и решительное хирургическое окно спасают зрение, ликвор и память пациента, запирая агрессию воспаления в прошлом.
