Я веду клиническую работу с пациентами с расстройствами настроения уже два десятилетия. За этот период фармакопея пережила революцию: старые трициклики остались в резерве, на передний план вышли агенты с точечным воздействием на рецепторные сети. Ниже приведён обзор восьми молекул, часто входящих в современные алгоритмы терапии. При выборе схемы учитывают биочасы, соматические спутники, возраст и переносимость.
Серотониновая классика
Сертралин и эсциталопрам воздействуют через подавление обратного захвата серотонина. Побочный профиль включает лёгкую тошноту, временное снижение либидо, тремор. Обычно стартую с 50 мг сертралина или 10 мг эсциталопрама. Подъём настроения наблюдается к четвёртой-шестой неделе. При выраженной тревоге титрую дозу медленно, добавляя анксиолитик на первые две недели. В ординаторской шутят, что сертралин — «универсальный ключ». Я соглашаюсь, хотя предупреждаю коллег о риске гипонатриемии у пожилых и назначаю еженедельный контроль натрия в плазме в течение первого месяца.
Мелатониновая новелла
Агонист MT1/MT2-рецепторов агомелатин ресинхронизирует циркадные ритмы и повышает мотивационную подпорку через антиглутаматный путь. Лабораторный мониторинг АЛТ, АСТ обязателен из-за гепатотоксичности. Суточная доза фиксированная — 25 мг перед сном. Пациенты описывают сновидения ярче, чем до лечения. Улучшение сна проявляется уже через неделю, а позитивный эффект нарастает плавно в течение месяца.
Дофамин и энергия
Бупропион усиливает дофаминергическую и норадренергическую передачу без серотонинового компонента. Подходит при ангедонии, усталости, сексуальной дисфункции, возникающей на фоне других антидепрессантов. Начинаю с 150 мг утром, при отсутствии побочных реакций перехожу к 300 мг. При эпилептическом анамнезе исключаю препарат, поскольку опасность судорог растёт вместе с дозировкой.
Дулоксетин блокирует обратный захват серотонина и норадреналина, снижает соматическую боль через нисходящее торможение ноцицептивных импульсов. Применяю его, когда депрессивный эпизод окрашен аллодинией — болезненной чувствительностью к слабым стимулам.
Миртазапин — антагонист α2-адренорецепторов и 5-HT2/5-HT3. Вечерние дозы 15 мг устраняют бессонницу и повышают аппетит. При увеличении до 30-45 мг седативный эффект снижается, а активирующий компонент выходит вперёд — фармакологический парадокс, получивший среди психофармакологов прозвище «эффект кенгуру».
Вортиоксетин сочетает обратный захват серотонина с модуляцией пяти рецепторных подтипов, благодаря чему улучшается когнитивное звено депрессии. Тест «Trail Making B» демонстрирует сокращение времени выполнения заданий почти на треть через восемь недель терапии.
Вилазодон работает как ингибитор обратного захвата серотонина и частичный агонист 5-HT1A. Выбираю препарат, когда преобладает тревога, а седативный компонент нежелателен. Приём сопровождается минимальным влиянием на массу тела, что ценят друзья, следящие за формой.
Выбор молекулы базируется на симптоматическом профиле, соматическом бэкграунде и фармакокинетике. Кросс-титрация проводится медленно, при одновременном применении нескольких веществ оцениваю риск серотонинового синдрома, интервал QT, взаимодействия по системе цитохрома P450. Индивидуальный подход, регулярное наблюдение, психотерапевтическая поддержка и корректировка образа жизни дают синергичный результат.