Я как врач объясняю болезнь Гоше без упрощений и без лишних терминов. Речь о наследственном нарушении обмена веществ, при котором в клетках накапливаются жироподобные вещества из-за дефицита фермента глюкоцереброзидазы. Из-за накопления страдают селезенка, печень, костный мозг, кости, кровь. У части пациентов вовлекается нервная система. Течение у разных людей отличается по выраженности и по скорости развития признаков.
Суть болезни
Болезнь Гоше относится к лизосомным болезням накопления. Лизосомы — внутриклеточные структуры, где расщепляются разные вещества. При дефиците глюкоцереброзидазы глюкоцереброзид не распадается в нужном объеме и откладывается в макрофагах — клетках, которые участвуют в очищении тканей. Такие клетки с накопленным веществом находят в селезенке, печени, костном мозге. Из-за их скопления органы увеличиваются, а работа кроветворной системы нарушается.
Болезнь наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Это означает, что ребенок получает измененный ген от обоих родителей. Если измененный ген получен только от одного родителя, человек остается носителем и болезни у него нет. Частота болезни отличается в разных популяциях, но клинический смысл для семьи один: при подтвержденном диагнозе нужен разговор о генетическом риске для родственников и будущих детей.
Клинически выделяют несколько типов болезни. При первом типе поражение нервной системы не выходит на первый план. У пациента преобладают увеличение селезенки и печени, анемия, снижение числа тромбоцитов, боли в костях, утомляемость, задержка роста у детей. При втором типе неврологические нарушения развиваютсяразвиваются рано и протекают тяжело. При третьем типе нервная система вовлекается медленнее, а соматические проявления сочетаются с неврологическими симптомами. В практике деление на типы нужно для прогноза и выбора тактики наблюдения.
Как проявляется
Самые заметные признаки связаны с увеличением селезенки. Пациент жалуется на тяжесть в левом подреберье, быстрое насыщение, дискомфорт после еды. Из-за снижения числа тромбоцитов появляются кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки после незначительных ударов. Анемия дает слабость, бледность, одышку при нагрузке. Печень увеличивается не у каждого в одинаковой степени, но при выраженном поражении меняются биохимические показатели крови.
Костные проявления нередко причиняют самые сильные страдания. Возникают боли в длинных костях, в спине, в тазовых костях. Бывают костные кризы — эпизоды резкой боли с воспалительной реакцией и повышением температуры. Со временем снижается минеральная плотность кости, растет риск деформаций и переломов. У части пациентов нарушается кровоснабжение участков кости с развитием остеонекроза (омертвение костной ткани). После таких эпизодов человек надолго теряет подвижность.
У детей болезнь способна проявляться отставанием в росте и поздним половым созреванием. При тяжелом варианте с ранним поражением нервной системы возникают проблемы с глотанием, движениями глаз, мышечным тонусом, судорогами, задержкой развития. У взрослых при первом типе иногда долго сохраняется только увеличение селезенки и изменения анализа крови, поэтому диагноз устанавливают не сразу.
Подтверждение диагноза
Диагноз не ставят по жалобам или по ультразвуку в одиночку. Нужна проверка активности фермента в лейкоцитах крови или в другом валидном лабораторном материале. Снижение активности глюкоцереброзидазы подтверждает болезнь. После биохимического этапа проводят молекулярно-генетическое исследование гена GBA для уточнения варианта мутации и для семейного консультирования.
Анализы крови показывают анемию и тромбоцитопению. Биохимические тесты помогают оценить функцию печени, степень воспалительной реакции, состояние костного обмена. Для оценки органов используют ультразвук или томографию. Кости изучают по данным МРТ, рентгенографии, денситометрии. Врач оценивает объем селезенки и печени, выраженность поражения костного мозга, наличие старых и свежих костных осложнений.
Дифференциальный поиск бывает сложным. Увеличение селезенки и снижение клеток крови встречаются при болезнях крови, хронических инфекциях, аутоиммунных состояниях, портальной гипертензии. По этой причине пациент иногда проходит длинный путь между гематологом, гастроэнтерологом, ревматологом, ортопедом. При сочетании спленомегалии, тромбоцитопении и костной боли болезнь Гоше нужно исключать целенаправленно.
Лечение и наблюдение
Основной подход при ненейронопатических формах — ферментозаместительная терапия. Пациент получает препарат фермента внутривенно по схеме, которую подбирают по массе тела, клинической картине и ответу на лечение. На фоне терапии уменьшаются размеры селезенки и печени, растут показатели гемоглобина и тромбоцитов, снижается частота костных осложнений, улучшается переносимость нагрузок. Эффект в костной ткани развивается медленнее, чем изменения крови и размеров органов.
Для части взрослых подходит субстратредуцирующая терапия — лечение, при котором снижают образование вещества, накапливающегося в клетках. Выбор между подходами зависит от формы болезни, возраста, сопутствующих состояний, планирования беременности, переносимости препаратов. При неврологических формах задачи сложнее, поскольку влияние на симптомы со стороны нервной системы ограничено.
Поддерживающая помощь включает лечение боли, профилактику переломов, коррекцию дефицита витамина D и кальция по показаниям, физическую реабилитацию, наблюдение у гематолога и других специалистов. Удаление селезенки без крайней причины стараются не применять, поскольку после операции возрастает риск инфекций и костных осложнений. Переливания крови используют по строгим показаниям. При выраженных ортопедических последствиях обсуждают хирургическую помощь.
Наблюдение строят по четкому плану. Контролируют анализ крови, размеры печени и селезенки, состояние костей, рост и развитие ребенка, неврологический статус при соответствующих формах. Для семьи имеет значение генетическое консультирование. Оно помогает понять риск повторения болезни у детей и выбрать объем обследования родственников. Чем раньше подтвержден диагноз и начато лечение, тем меньше необратимых изменений в костях, крови и внутренних органах.
