Я рассматриваю деструктивный холецистит как тяжёлую форму воспаления желчного пузыря, при которой стенка органа повреждается не поверхностно, а с участками некроза, гнойного расплавления или прободения. Основа процесса — блок оттока желчи, чаще камнем в пузырном протоке. Внутри пузыря растёт давление, ухудшается кровоснабжение стенки, присоединяется инфекция. На этом фоне катаральное воспаление переходит в флегмонозное, затем в гангренозное. Чем дольше сохраняется обструкция, тем выше риск перфорации и разлитого перитонита.
Первые жалобы обычно начинаются с боли в правом подреберье. Боль держится дольше обычной желчной колики, усиливается при движении, кашле, глубоком вдохе. Появляются тошнота, рвота, лихорадка, слабость. При осмотре я обращаю внимание на напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации, признаки раздражения брюшины. У части пациентов боль отдаёт в правую лопатку, плечо, спину. У пожилых и ослабленных людей картина порой выглядит менее ярко, хотя разрушение стенки пузыря уже идёт.
Признаки опасности
Настораживают высокая температура, озноб, нарастающая интоксикация, учащённый пульс, сухость во рту, повторная рвота, резкая болезненность живота. При гангрене боль иногда внезапно уменьшается из-за гибели нервных окончаний в стенке пузыря, но общее состояние при этом ухудшается. Такой эпизод не означает облегчение. Он указывает на тяжёлое повреждение ткани. При прободении содержимое пузыря попадает в брюшную полость, начинается перитонит. Если гной ограничивается соседними тканями, формируется перивезикальный инфильтрат или абсцесс.
Диагностика
Для подтверждения диагноза я ориентируюсь на клиническую картину, данные осмотра, анализы крови и ультразвуковое исследование. В анализах видны лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, рост маркеров воспаления. УЗИ показывает утолщение стенки желчного пузыря, увеличение его размеров, камни, жидкость вокруг органа, признаки гноя в просвете. При неясной ситуации подключают компьютерную томографию. Она помогает увидеть перфорацию, абсцесс, распространение воспаления за пределы пузыря. Если есть желтуха и подозрение на закупорку общего желчного протока, оценивают состояние желчных путей отдельно.
Лечение
Деструктивный холецистит лечат в хирургическом стационаре. Домашний режим, обезболивание без наблюдения и попытки переждать приступ опасны. Пациенту проводят инфузионную терапию, назначают антибиотики, контролируют жизненные показатели, снимают боль, корректируют водно-электролитные нарушения. Основной способ лечения — операция. Предпочтение отдают холецистэктомии, то есть удалению желчного пузыря. При технических трудностях, выраженном воспалительном инфильтрате, тяжёлом общем состоянии объём вмешательства выбирают по обстановке в операционной. У крайне тяжёлых пациентов как временную меру используют холецистостомию — дренирование пузыря через прокол или небольшой доступ.
Сроки операции определяются тяжестью процесса и риском осложнений. При разрушении стенки затягивать нельзя. После вмешательства продолжают антибактериальную терапию, следят за дренажами, лабораторными показателями, восстановлением работы кишечника. Если воспаление сопровождалось поражением общего желчного протока, план лечения расширяют.
Для пациента главный ориентир прост: длительная боль в правом подреберье с температурой и рвотой после приступа желчной колики — повод для срочного осмотра хирургом. При деструктивном холецистите счёт идёт не на недели и не на дни.
