Ревматические болезни объединяют большую группу состояний, при которых страдают суставы, мышцы, связки, кости, сухожилия, сосуды и соединительная ткань. В моей практике друзья нередко называют ревматизмом любую боль в коленях или пальцах, хотя причины у таких жалоб разные. Одни процессы связаны с воспалением иммунного происхождения, другие развиваются из-за износа хряща, обменных нарушений или отложения кристаллов солей.
В клинической работе я делю ревматические болезни не по бытовым названиям, а по механизму поражения. Такой подход помогает точнее понять, какие органы вовлечены, как быстро прогрессирует процесс и какое лечение нужно на старте.
Воспалительные артриты
К этой группе относится ревматоидный артрит. При нем иммунная система повреждает синовиальную оболочку сустава, из-за чего появляются припухлость, утренняя скованность, боль в кистях, стопах, запястьях, коленях. Для болезни типично симметричное поражение. Без лечения воспаление разрушает хрящ, кость и связочный аппарат.
Сюда же относят ювенильный идиопатический артрит, который начинается в детском возрасте. Он протекает по-разному: у одних детей страдает несколько суставов, у других присоединяются лихорадка, сыпь, воспаление глаз. Отдельное место занимает псориатический артрит. Он сочетается с псориазом кожи или ногтей, затрагивает пальцы целиком, крестцово-подвздошные сочленения, позвоночник.
Кристаллические артропатии связанные с отложением кристаллов в суставе. Подагра развивается при накоплении мочевой кислоты. Приступ начинается остро, боль резкая, сустав краснеет и отекает, нередко поражается первый палец стопы. Пирофосфатная артропатия связана с отложением кристаллов пирофосфата кальция, клиническая картина напоминает подагру или остеоартрит.
Системные формы
Системные болезни соединительной ткани выходят за пределы суставов. При системной красной волчанке воспаление затрагивает кожу, почки, серозные оболочки, кровь, нервную систему. Суставной синдром при ней обычно не разрушает сустав так грубо, как при ревматоидном артрите, но общая активность болезни бывает высокой.
Системная склеродермия сопровождается уплотнением кожи, сосудистыми нарушениями, поражением пищевода, легких, сердца. У части пациентов первым признаком становится синдром Рейно — приступы побледнения и посинения пальцев на холоде. Дерматомиозит и полимиозит относятся к воспалительным миопатиям, то есть болезням мышц. Для них характерны мышечная слабость, утомляемость при подъеме по лестнице, трудности при вставании со стула, иногда кожная сыпь.
К системным ревматическим болезням относят и синдром Шегрена. При нем иммунное воспаление повреждает слюнные и слезные железы. Человек жалуется на сухость во рту, ощущение песка в глазах, кариес, трудности при глотании сухой пищи. Суставные боли при этой форме встречаются нередко, но они не главный признак.
Отдельную группу составляют васкулиты — воспаления сосудистой стенки. При них страдают мелкие, средние или крупные артерии и вены. Проявления зависят от калибра сосуда и зоны поражения: кожная сыпь, онемение, боли в животе, кашель с кровью, нарушение функции почек, ишемия конечностей. Для врача ключевым становится не название из учебника, а понимание, какой орган страдает первым и как быстро нарастает повреждение.
Невоспалительные и смешанные формы
Остеоартрит долго считали сугубо возрастным износом, но картина шире. При нем меняются хрящ, субхондральная кость, капсула, связки и окружающие мышцы. Боль усиливается при нагрузке, после покоя появляется краткая скованность, сустав хрустит, объем движений уменьшается. Чаще поражаются колени, тазобедренные суставы, кисти, позвоночник. Воспаление при остеоартрите не ведущее, поэтому подход к лечению иной, чем при аутоиммунном артрите.
К спондилоартритам относят анкилозирующий спондилит, реактивный артрит, часть случаев псориатического артрита и артриты при воспалительных болезнях кишечника. Для них типична воспалительная боль в спине: ночью и под утро она усиливается, после разминки уменьшается. Нередко воспаляются места прикрепления сухожилий к кости — энтезисы. Тогда болит пятка, область надколенника, локоть.
Есть болезни мягких тканей, которые друзья нередко принимают за поражение суставов. К ним относятся тендиниты, бурситы, синдромы перегрузки, фибромиалгия. При фибромиалгии ведущими становятся распространенная мышечная боль, нарушение сна, ощущение истощения, повышенная чувствительность к прикосновению. Сустав не разрушается, лабораторные признаки воспаления обычно не выходят на первый план, поэтому схема помощи отличается от терапии артритов.
Отдельно упомяну ревматическую полимиалгию. Она проявляется болью и выраженной скованностью в плечевом и тазовом поясе у людей старшего возраста. Сустав как структура может не страдать, но из-за боли человеку трудно поднять руки, одеться, встать с кровати. У части пациентов болезнь связана с гигантоклеточным артериитом, при котором воспаляются крупные артерии головы и шеи.
Когда я объясняю пациенту разновидности ревматических болезней, я всегда уточняю три вопроса: где источник боли, есть ли системное воспаление и какие органы вовлечены помимо суставов. От ответа на них зависит дальнейшая диагностика. Боль в суставе при подагре, утренняя скованность при ревматоидном артрите, сухость глаз при синдроме Шегрена, ночная боль в спине при спондилоартрите, механическая боль при остеоартрите выглядят похоже лишь на первый взгляд. За похожими жалобами стоят разные болезни с разным прогнозом и разной терапией.
