Хроническая лимфоцитарная лейкемия — опухолевое заболевание крови, при котором в костном мозге, крови, лимфатических узлах и селезёнке накапливаются зрелые по виду, но изменённые лимфоциты. Тактика зависит не от одного анализа, а от сочетания признаков: жалоб, размеров лимфатических узлов и селезёнки, уровня гемоглобина и тромбоцитов, скорости роста лимфоцитов, данных генетического исследования опухолевых клеток, возраста и сопутствующих болезней.
Лечение начинают не сразу после установления диагноза. Если человек чувствует себя удовлетворительно, анемии и тромбоцитопении нет, лимфатические узлы невелики, а болезнь не прогрессирует, я выбираю наблюдение. Такой подход не ухудшает прогноз и избавляет пациента от ранней токсичности. На этапе наблюдения проводят осмотры, общий анализ крови, биохимические исследования, при необходимости — иммунологическое и молекулярное уточнение риска. Интервал между визитами подбирают по темпу болезни.
Когда начинать терапию
Основания для начала лечения вполне конкретны. К ним относят выраженное увеличение лимфатических узлов или селезёнки, быстрое нарастание лимфоцитоза, появление лихорадки без инфекции, ночной пот, снижение массы тела, нарастающую слабость, анемию или тромбоцитопению из-за поражения костного мозга. Отдельная ситуация — аутоиммунные осложнения, когда организм разрушает собственные эритроциты или тромбоциты. Тогда сначала используют глюкокортикоиды и другие методы контроля иммунного процесса, а при слабом ответе переходят к противоопухолевому лечению.
Перед выбором схемы я оцениваю общее состояние пациента и биологию опухолили. Большое значение имеют делеция 17p и мутация TP53. При таких изменениях классическая химиоиммунотерапия работает хуже, поэтому предпочтение отдают таргетным препаратам. Важен и статус IGHV — маркера, который помогает прогнозировать длительность ответа на часть схем.
Основные подходы
В лечении используют таргетные препараты, моноклональные антитела и, у ограниченного круга пациентов, химиоиммунотерапию. Таргетная терапия действует на уязвимые механизмы выживания опухолевой клетки. К этой группе относят ингибиторы тирозинкиназы Брутона и ингибиторы BCL2 — белка, поддерживающего жизнь лейкемических клеток. Такие схемы дают высокий ответ даже при неблагоприятной генетике. Часть препаратов принимают длительно, часть — фиксированным курсом.
Моноклональные антитела связываются с поверхностными белками опухолевых лимфоцитов и усиливают их уничтожение иммунной системой. Их нередко комбинируют с таргетными средствами. Выбор сочетания зависит от возраста, функции почек, риска синдрома лизиса опухоли, переносимости предшествующей терапии и лекарственных взаимодействий.
Химиоиммунотерапия используется реже, чем раньше. У молодых пациентов без неблагоприятных генетических поломок и при определённых молекулярных характеристиках она всё ещё сохраняет место, но круг таких ситуаций узкий. У пожилых людей и при серьёзных сопутствующих болезнях предпочтительны менее токсичные варианты.
Отдельного внимания требует синдром лизиса опухоли — быстрое разрушение большого числа опухолевых клеток с нарушением обмена веществ. Риск выше при большой опухолевой массе и начале части таргетных схем. Для профилактики применяют обильное питьё, контроль биохимических показателей, препараты для снижения мочевой кислоты, а иногда стационарное начало лечения.
Контроль и осложнения
Ответ оценивают по жалобам, осмотру, анализам крови и уменьшению размеров лимфатических узлов и селезёнки. Для части пациентов важна минимальная остаточная болезнь — МОО (следовое количество опухолевых клеток после лечения). Низкий уровень МОО связан с глубоким ответом и помогает планировать дальнейшую тактику при фиксированных курсах терапии.
На фоне лечения отслеживают инфекции, кровоточивость, аритмии, повышение артериального давления, цитопении, нарушения функции печени и почек. При хронической лимфоцитарной лейкемии повышен риск бактериальных и вирусных осложнений из-за дефекта иммунитета, связанного и с болезнью, и с лечением. По этой причине я заранее обсуждаю вакцинацию и меры профилактики инфекций. Живые вакцины на фоне активной иммуносупрессии не применяют.
При рецидиве тактику пересматривают заново. Учитывают длительность предыдущего ответа, переносимость схемы, генетические изменения опухоли и сопутствующие болезни. После длительной ремиссии иногда возвращаются к прежнему принципу лечения, но при раннем рецидиве обычно переходят на средство с другим механизмом действия. Для части пациентов с агрессивным течением и сохранным общим состоянием обсуждают трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток, хотя такой подход нужен немногим.
Хроническая лимфоцитарная лейкемия давно перестала быть заболеванием с единственным стандартом терапии. Успех лечения определяется точной оценкой активоввнести болезни, молекулярных особенностей опухоли и реального запаса сил у пациента. Когда схема выбрана по этим признакам, удаётся надолго контролировать болезнь, уменьшать симптомы и сохранять привычный уровень жизни.
