Мекониевый перитонит — асептическое воспаление брюшины у плода или новорождённого, возникающее после внутриутробной перфорации кишечника. В брюшную полость попадает меконий, густое первородное кишечное содержимое. Он раздражает брюшину, вызывает воспалительную реакцию, формирование спаек, кальцинатов и кистозных полостей. Бактериального заражения в исходной фазе нет, поэтому процесс относят к химическому перитониту.
Причины
Источник проблемы — разрыв стенки кишечника. К нему приводят кишечная непроходимость, атрезия, заворот, ишемия участка кишки, мекониальная обструкция, реже внутриутробная инфекция или сосудистое нарушение. Существенную связь имеет муковисцидоз, при котором меконий становится плотным и вязким. Иногда перфорация закрывается ещё до рождения, и тогда воспаление ограничивается спайками и кальцификацией. В другой ситуации продолжается выход мекония с нарастанием внутрибрюшного процесса.
До рождения состояние нередко выявляют при пренатальном УЗИ. Врач видит свободную жидкость в брюшной полости, расширенные петли кишечника, внутрибрюшные кальцинаты, псевдокисту, многоводие. Псевдокиста — полость, заполненная меконием и окружённая воспалёнными тканями. Набор признаков различается: у части плодов находят только кальцинаты, у части — выраженную картину непроходимости и компрессии органов брюшной полости.
После рождения клиническая картина зависит от объёма поражения. Возможны вздутие живота, рвота с примесью желчи, отсутствие нормального отхождения мекония, напряжение передней брюшной стенки, дыхательные нарушения из-за высокого стояния диафрагмы. При массивнойм процессе ребёнок выглядит тяжёлым с первых часов жизни. При ограниченной форме симптомы мягче, но кишечная непроходимость сохраняется.
Диагностика и лечение
После рождения ориентируются на осмотр, обзорную рентгенографию живота, ультразвуковое исследование, лабораторную оценку общего состояния. На снимках находят кальцинаты, расширение кишечных петель, уровни жидкости, признаки перфорации и непроходимости. Лабораторные показатели не подтверждают диагноз сами по себе, но помогают оценить дыхательные и обменные нарушения, потерю жидкости, электролитный сдвиг.
Лечение строят по состоянию ребёнка и характеру поражения кишечника. Если дыхание и кровообращение нестабильны, сначала проводят интенсивную терапию: декомпрессию желудка, инфузии, коррекцию электролитов, респираторную поддержку, антибактериальную защиту на случай присоединения инфекции после рождения. При признаках непроходимости, перфорации, крупной псевдокисты или прогрессирующего вздутия выполняют операцию.
Задача хирурга — удалить нежизнеспособный участок кишки, устранить источник утечки мекония и восстановить проходимость. Объём вмешательства разный. Иногда возможно одномоментное соединение концов кишки. При выраженном воспалении, отёке и сомнительном кровоснабжении безопаснее вывести стому. Если брюшная полость резко напряжена, а ребёнок нестабилен, применяют этапный подход с временным дренированием и отсроченной реконструкцией.
Прогноз
Исход зависит от причины перфорации, длины сохранённого кишечника, степени недоношенности, наличия дыхательных расстройств и сопутствующих пороков. При своевременной диагностикестике и грамотной хирургической тактике выживаемость высокая. Тяжелее протекают случаи с обширной ишемией кишки, короткой кишки после резекции, сочетанием с муковисцидозом и выраженной внутриутробной декомпенсацией.
После операции ребёнок нуждается в наблюдении неонатолога и детского хирурга. На первом плане — питание, восстановление моторики кишечника, контроль стомы при её наличии, профилактика спаечной непроходимости, оценка прибавки массы. При подозрении на муковисцидоз проводят профильное обследование, поскольку от него зависит дальнейшее ведение и подбор ферментной поддержки.
Для родителей диагноз звучит тяжело, но клиническая ситуация понятна по логике развития: разрыв кишки, выход мекония, воспаление брюшины, затем устранение механической причины и поддержка ребёнка в послеоперационном периоде. Чёткая пренатальная оценка, родоразрешение в центре с неонатальной хирургией и раннее вмешательство заметно улучшают исход.
