Опухоли спинного мозга встречаются реже, чем новообразования головного мозга, но риск стойкого неврологического дефицита при них высок. Опасность связана не только с ростом узла, но и с давлением проводящих путей, корешков и сосудов. У пациента снижается сила в ногах или руках, меняется походка, нарастает онемение, появляется боль в спине, нарушается контроль мочеиспускания и дефекации. При таком наборе симптомов я оцениваю ситуацию как срочную, поскольку длительное сдавление нервной ткани ухудшает шансы на восстановление функций.
Опухоли делят по расположению. Экстрадуральные растут вне твердой мозговой оболочки, нередко связаны с позвонками или метастазами. Интрадуральные находятся внутри оболочки. Среди них выделяют экстрамедуллярные, расположенные рядом со спинным мозгом, и интрамедуллярные, растущие из его ткани. От уровня поражения и типа роста зависит выбор лечения. Одни узлы удается удалить радикально, при других задача сводится к декомпрессии, то есть к устранению сдавления, и контролю остаточной опухолевой ткани.
Диагностика
Главный метод диагностики — магнитно-резонансная томография с контрастированием. По снимкам я оцениваю границы образования, степень компрессии, связь с оболочками и корешками, состояние окружающих структур. Компьютерная томография нужна при подозрении на разрушение костей. Если речь идет о вторичном поражении, ищут первичный очаг. Для этого используют обследование грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза, анализы крови, профильные консультации.
Окончательный диагноз опирается на гистологическое исследование. Ткань получают во время операции или биопсии, когда путь к образованию безопасен и ответ влияет на схему лечения. Название опухоли определяет дальнейшие шаги. Менингиома, невринома, эпендимома, астроцитома, метастатическое поражение — разные ситуации с разной тактикой. При подозрении на лимфому или воспалительный процесс особенно важна точная морфологическая верификация, иначе лечение пойдет по неверному пути.
Лечебная тактика
Основа лечения при значимой компрессии спинного мозга — операция. Ее цель зависит от клинической задачи. При доброкачественных экстрамедуллярных образованиях хирург стремится к полному удалению. При интрамедуллярных опухолях граница между узлом и нервной тканью нередко размыта, поэтому объем вмешательства определяют по данным нейровизуализации, состоянию пациента и риску неврологического ухудшения. Если радикальное удаление грозит грубым дефицитом, оправдана частичная резекция с последующей лучевой или лекарственной терапией.
Во время операции используют микрохирургическую технику и интраоперационный нейромониторинг, то есть контроль проводимости нервных путей в реальном времени. Он снижает риск дополнительного повреждения, но не отменяет его полностью. При поражении позвонков и нестабильности позвоночника декомпрессия сочетают со стабилизацией металлоконструкциями. При метастазах решение принимают с учетом чувствительности опухоли к облучению, распространенности процесса, выраженности боли и общего состояния.
Лучевая терапия нужна после неполного удаления, при злокачественных вариантах, рецидиве или метастатическом поражении. В ряде случаев ее назначают как основноеной метод, если операция технически недоступна или риск чрезмерен. Химиотерапию применяют не при всех опухолях спинного мозга. Ее место определяется гистологическим типом. Для лимфом, герминогенных опухолей и части метастатических процессов системное лечение имеет высокую ценность. При доброкачественной менингиоме или невриноме лекарственная терапия обычно не входит в первую линию.
После лечения
Результат зависит от длительности симптомов до начала лечения, исходной силы в конечностях, степени нарушения чувствительности, функции тазовых органов, расположения опухоли и полноты ее удаления. Если пациент поступает на этапе легкой слабости и умеренной боли, шансы на сохранение самостоятельной ходьбы выше. При глубоком парезе, утрате контроля мочеиспускания и выраженной атрофии нервная ткань восстанавливается хуже.
После операции я оцениваю не только снимки, но и реабилитационный потенциал. Части пациентов нужна ранняя вертикализация, работа с инструктором по лечебной физкультуре, контроль боли, профилактика тромбоза, лечение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. При остаточной опухоли составляют план наблюдения с повторными МРТ в заданные сроки. Если морфология указывает на высокий риск продолженного роста, пациента направляют к радиотерапевту и химиотерапевту без затяжки.
Тревожные признаки нельзя списывать на остеохондроз без обследования. Боль в спине, которая сочетается с нарастающей слабостью, онемением, шаткостью походки или нарушением мочеиспускания, требует срочной оценки невролога и нейрохирурга. При опухолях спинного мозга время влияет на исход не меньше, чем точность операции.
