Говорю от лица инфекциониста, который одно и то же заболевание видел и в полевых лазаретах, и под сводами НИИ. Дифтерия пугает ароматом сладкого налёта, а лечится холодной расчётливостью.
Этимологический аспект
Возбудитель — Corynebacterium diphtheriae, грамположительная палочка с изящным метахроматическим зерном. В культуре форму напоминает парные булавы, образующие углы, будто кириллица «V». Токсин формируется благодаря гену tox, подаренному бактериофагом, безфаговые штаммы ведут себя скромно, интоксикации не дают. Экзотоксин подвергает клетку ADP-рибозилирование фактора элонгации-2, в результате прекращается синтез белка, запускается некроз, а ток кровотока разносит молекулу до миокарда и нейронов.
Источник инфекции — больной или носитель. Аэрозольный путь — ведущий, реже действуют контактные механизмы через игрушки, чайные ложки, хирургический инструментарий. В простенках гортани бактерия цепляется за эпителий нитевидными пили, ускользая от макрофага, как угорь из сети.
Клиническая палитра
Классическая ангинозно-дифтерийная форма стартует с субфебрилитета, умеренной боли при глотании и едва ощутимого недомогания. На миндалинах быстро оседает нежный серо-белый фибрин, плотный, будто марлевая заплата, не снимается шпателем, оставляя кровоточащее поле. Через пару суток плёнка густеет, захватывает мягкое нёбо, дуги, реже носоглотку. Шея опухает — «бычий» вид, результат лимфостаза и гиперплазии лимфоузлов. Токсическая вариация приводит к отёку тканей до ключиц, тахикардии, расстройству проводимости: электрокардиограмма демонстрирует снижение вольтажа зубцов, AV-блокаду. При гортанной локализации слышен сиплый «бронзовый» кашель, инспираторный стридор, доходящий до асфиксии.
Поздние осложнения включают токсический миокардит (пик на 2-3-й неделе) и аксонопатический неврит узла Дежерин-Клавидэна, вызывающий парез мягкого нёба, глаза, диафрагмы. Повисший голос становится гнусавым, как будто певец репетирует под водой.
Диагностика и лечение
Клиниколабораторная верификация базируется на бактериоскопии мазка, окрашенного по Леффлеру — метахроматические зерна рубиновые, цитоплазма голубая. При сомнениях культура выращивается на сывороточном агаре Хоффмана, где колонии напоминают порожняк с perl-блеском. Для раннего старта антитоксической терапии врач вводит сыворотку без лабораторного подтверждения, полагаясь на клиническую картину. Экспресс-метод — ПЦР с амплификацией гена tox, серология отслеживает динамику IgG к токсину.
Коллизия инфекции и токсины диктует двуединый подход. Первоочередная антитоксическая противодифтерийная сыворотка, вводимая внутримышечно или внутривенно после кожной пробы. Доза рассчитывается по классификации Безредка — от 20 000 МЕ при локализованной форме до 120 000 МЕ при тотальной. Следующий шаг — антибактериальный курс: бензилпенициллин, амоксициллин-клавуланат или эритромицин, который дренирует носительство. При тяжёлом отёке гортани раздуваются манжеты интубационного зонда, иногда проводится коникотомия. Кардиологи подключают бета-адреноблокаторы, верапамил при тахиаритмии, временный электрокардиостимулятор при тотальной AV-дисссоциации. Невролог контролирует дыхательный объём, назначают антихолинэстеразные препаратыраты — прозерин 0,05 % по 1 мл дважды в день.
Профилактика опирается на анатоксин — адсорбированный дифтерийный токсин, лишённый ядовитости, но сохранивший эпитопы. Стандартная календарная схема: три инъекции в раннем детстве, ревакцинации в 6-7 лет, 14 лет и каждые десять лет. Лица с тандемной патологией памяти часто забывают сроки ревакцинации, цифровой календарь с напоминаниями решает вопрос без лишних разговоров.
