Я работаю с эндокардитом тридцать лет и каждая встреча с ним убеждает: бактерия ведёт войну тихо, словно вор, проникающий через клапанные створки и оставляющий шрамы из фибрина.
Начало почти незаметно. Лёгкий субфебрилитет, суставная ломота, усталость списываются на простую инфекцию. Тем временем ток крови забрасывает бактерий на эндокард, формируется вегетация — клубок тромбоцитов, фибрина, микробных колоний.
Этот агломерат раскачивается на струе крови, словно речная ива, периодически открывая фрагменты. Эмболы летят в мозг, селезёнку, почки, вызывая лакунарные инфаркты, гломерулонефрит, спленарий.
Микробный шторм клапанов
Чаще всего встречаю Staphylococcus aureus, Streptococcus sanguis, реже Coxiella burnetii, Bartonella henselae. Каждый возбудитель диктует темп разрушения. Становятся заметны надрывы хорд, регургитация достигает степени, когда аускультация ловит дующий систолический шум.
Реактивная иммунопатология проявляется феноменом Рота — петехиальные точечные кровоизлияния на сетчатке. Подушечки пальцев припухают, образуются узелки Ослера, болезненные при пальпации из-за васкулита.
Диагностический поисковый свет
Кровь берётся троекратно с интервалом час, аэробная и анаэробная фазы выращиваются в биологической системе BACTEC. Положительная гемокультура открывает дорогу к таргетной антибиотикотерапии.
Эхокардиография высокой чёткости фиксирует вегетации размером от двух миллиметров. Использую модифицированный индекс Duke, помогающий выставлять диагноз без промедления.
Лечение начинается с ударной дозы ванкомицина, цефтриаксона или ампициллина-сульбактама с датчик-контролем концентрации веществ в плазме. В сложных случаях подключаю даптомицин, блокирующий синтез клеточной стенки грамположительных штаммов.
Хирург вступает, когда клапан утратил дизайн, сформировался абсцесс кольца или возникла острая сердечная недостаточность. Биологический протез выбирается пациентам старше шестидесяти, механический ставлю молодым, диктуя пожизненный контроль МНО.
Профилактический кардиокод
Профилактика начинается задолго до стола хирурга. Правильная санация полости рта убирает стрептококковый резервуар. При стоматологических манипуляциях применяют амоксициллин два грамма за час до процедуры, избегая флуктуирующего бактериемического всплеска.
Лицам с протезированными клапанами объясняю значение домашнего тонометрического дневника, контроля температуры и немедленного визита при субфебрилитете свыше двоих суток.
В финале отмечают: эндокардит напоминает гарпун, закинутый в сердце. Баланс между бактериями и иммунитетом хрупок, но внимательность, протокол Duke и точная терапия разрушают заговор тихого убийцы.
