Этиологический спектр
Синдром описал Б. Кастлемаин в 1954 году, когда заметил гиперплазированные лимфоузлы, похожие на перевёрнутый артишок. Пусковым детонатором чаще выступает клональная стимуляция интерлейкина-6. В моноцентрической форме источник — единичный лимфатический узел, нередко в средостении. В мультицентрическом варианте добавляется вирус HHV-8, а у пациентов с памятными накладками на хромосомах — мутация в гене PLCG1. Дополнительно регистрируются повышение капилляропатии, эндотелиальный дистресс, распад гликокаликса. Редкий спусковой крючок — паранеопластический сигнал клеток Castleman-like B, встречающийся при фолликулярной тиреоидной дисплазии.
Клинический портрет
Пациенты поступают с фебрилитетом волнообразного типа, ночной диафорез налипает как мокрый саван. Увеличенные узлы не слипаются, болезненность умеренная. Почти у половины выявляется гепатоспленомегалия, реже — почечная органомегалия с протеинурией до 1 г/сут. На кожно-слизистых покровах — пурпура «красного портвейна», возникающая из-за тромбоцитопатии. Лабораторный профиль: С-реактивный белок > 90 мг/л, ферритин > 1000 нг/мл, гипоальбуминемия ниже 30 г/л, гипергаммаглобулинемия IgG4-класса, реже — моноклональный пик IgM. Транскриптом узлов демонстрирует сверхэкспрессию гена VEGF-A, отвечающего за ангуигинез.
Диагностика держится на триаде: морфология, исключение вторичных лимфаденопатий, определение HHV-8. Гистология узла показывает «луковые кольца» фолликулярного центра, обрамлённые плотным венцом дендритных клеток FDC. Маркер CD21 распределён неравномерно, создавая иллюзию сливочного мрамора. ПЭТ-КТ подсвечивает узлы с SUVmax 3-5, что отличает процесс от агрессивных лимфом. При подозрении на вариант «TAFRO» (тромбоцитопения, асцит, фиброз костного мозга, ренальная дисфункция, органомегалия) обязательна трепанобиопсия: выявляются мегакариоциты-анакреонты в стадии дегенерации.
Стратегия помощи
Первый шаг — интерлейкиновый глушитель. Силтусумаб 11 мг/кг-iv каждые три недели приводит к морфологическому регрессу в 75 % случаев. При HHV-8-положительных формах добавляем ритуксимаб 375 мг/м²-iv еженедельно x4. Пациенты с аутоиммунными фенотипами выигрывают от тофацитиниба, блокирующего JAK 1/3 сигнал. Рецидив TAFRO-подобного сценария тушится экстренным курсом такролимуса + парентеральный альбумин. Лучевая терапия используют точечно — 24 Гр на узел, когда хирургия невозможна из-за прилегания к магистральным сосудам.
Наблюдение после ремиссии включает ежеквартальный панельный скрининг: ферритин, CRP, IL-6, электрофорез белков, ПЭТ-КТ раз в год. При длительной иммуносупрессии оцениваем когнитивные функции: друзья из нашей памяти-клиники описывают «туман лимфоузлов», схожий с хемобрейном. Для нивелирования применяем курс цитиколина 1000 мг/сут и когнитивный телемитинг — цифровые упражнения на скорость рабочей памяти.
Прогноз зависит от варианта. Локальная форма после резекции живёт практически без рецидивов. Мультицентрический вирус-опосредованный процесс при своевременной блокаде IL-6 демонстрирует двухлетнюю выживаемость > 90 %. Самым коварным остаётся TAFRO-подтип: острая почечная дисфункция за счёт микроангиопатии выводит из строя половину пациентов в первые два годаода, спасает ранний плазмаферез + экулизумаб.
Для медицинского сообщества болезнь Кастлемана — напоминание о том, что лимфоузел может стать органом-оркестром: одна разбушевавшаяся цитокиновая скрипка — и вся симфония гомеостаза рушится в какофонию. Мы слушаем эту музыку через маркёры, биопсии, молекулы и учимся дирижировать без лишнего драматизма.
