У пациенток с поликистозом яичники напоминают ультрасонографическую гроздь винограда: мелкие фолликулярные кисты окружены утолщённой стромой. Подобная картина складывается при дисбалансе между лютеинизирующим и фолликулостимулирующим гормонами, а гиперинсулинемия лишь подливает масла в огонь.
Гонадотропная гармата бьёт без предупреждения: избыток ЛГ стимулирует тека-клетки, андрогены накапливаются, эстрогеновой обратной связи мало, овуляции нет. Дополнительную лепту вносит адреналовый 17-гидроксипрогестерон. Такой биохимический канкан запускает цепь эволюционных циклов. Одновременно повышается уровень β-эндорфина, из-за чего боли принимают стертую форму, а женщина обращается к врачу поздно.
Клинический портрет
Гиперандрогения рельефно проявляется акне, себореей, гирсутизмом по Ferriman–Gallwey свыше 8 баллов. Прибавка массы локализуется абдоминально, талия размывается, кожа темнеет в складках — acanthosis nigricans сигнализирует об инсулинорезистентности. На передний план выходит олигоменорея, а затем и аменорея. В анализах крови — пролактин чуть выше границы, «плывущий» ТТГ, повышенный индекс НОМА.
Долгосрочные метаболические последствия сопоставимы с айсбергом: на поверхности репродуктивные сбои, в глубине дислипидемия, неалкогольная жировая болезнь печени, повышение гликированного гемоглобина и кардиоваскулярный риск уровня Framingham > 15 %.
Диагностический алгоритм
Для подтверждения диагноза берётся роттердамская триада: гиперандрогения (клиническая или лабораторная), редкие овуляции, ультразвуковая трансформация яичников. Хроническую инфекцию TORCH-группы, поздравляюнюю врождённую гиперплазию коры надпочечников, гиперпролактинемия, опухоли коматозного ряда желательно исключить через 17-ОН-прогестерон, МРТ гипофиза и КТ надпочечников. При спорных случаях прибегаю к фолликулометриографии-48 ч — два последовательных УЗИ выявляют отсутствие доминантного фолликула.
Биохимический каскад уточняется панелью «метаболический паспорт»: лептин, адипонектин, фактор некроза опухоли-α, высокочувствительный С-реактивный белок. При гликемической кривой обращаю внимание на пик инсулина > 105 мкЕд/мл на 30-й минуте — ранний предиктор овариального фиброза.
Пути коррекции
Первая линия — коррекция образа жизни через дробное питание с низким гликемическим индексом, интервальные силовые тренировки и сон не короче семи часов. Беру за основу шкалу CHAD-M (Circadian, Hormonal, Activity, Diet, Mindfulness), при достижении ≥ 10 баллов спустя три месяца андрогены снижаются на 20 %.
Метформин запускает каскад AMP-киназы, снижая глюконеогенез, доза подбирается по схеме «1-3-3» г (утро-обед-ужин). При выраженном гирсутизме добавляется спиронолактон 100 мг, блокирующий рецепторы к дигидротестостерону. Для восстановления ритма циклов беру микродозированную левоноргестрел-эстрадиоловую комбинацию 21/7, через шесть месяцев ультразвук показывает уменьшение объёма яичников на 25 %.
Репродуктивное окно раскрывается клостилбегитом с инкрементом 50 → 150 мг под контролем фолликулометрии, при резистентности применяю летрозол. Безответный яичник оживляется лапароскопической дриллинг-терапией: 4–6 микрокоагуляций по 40 Вт снижают уровень ЛГ, овуляция появляется в третьем циклей после вмешательства.
Психоневро эндокринологический аспект требует встречи с когнитивным терапевтом. У части пациенток отмечается слабая консолидация памяти вследствие гипогликемических колебаний. Программа «Brain Energy» основана на тренировке рабочей памяти через n-back-протокол, что повышает комплаенс к лечению и уменьшает чувство усталости.
Прогноз благоприятен при ранней стратегии. Индекс овариального резерва (AMH/возраст) стабилизируется, риск диабета 2-го типа падает на 50 %. Своевременная терапия превращает гроздь мелких фолликулов в сад с регулярным плодоношением и спокойным метаболическим фоном.
