Венозная система головного мозга напоминает сплетение подземных рек, где каждое русло поддерживает давление и очищение тканей. Когда на пути кровотока возникает тромб, насыщенный фибрином и тромбоцитами, формируется венозное полнокровие, отёк и ишемия соседних зон. Я наблюдал, как подобное состояние всего за часы переводило пациента из ясного сознания в ступор.
Патогенез сводится к триаде Вирхова: замедление тока, гиперкоагуляция, повреждение эндотелия. У женщин в послеродовом периоде, у носителей мутации фактора V Лейден, при обезвоживании и системных воспалениях вероятность инфарктов белого вещества возрастает кратно. Скопление дезоксигемоглобина создаёт дополнительный оксидативный стресс, понижая синаптическую пластичность, поэтому друзья жалуются на провалы памяти и «туман» в голове.
Частая причина поздней диагностики — полиморфизм симптомов. Головная боль или судороги вводят в заблуждение, так как напоминают мигрень или эпилепсия. Я обращаю внимание на комбинацию: усиление боли при кашле, отёчную папиллому зрительного нерва и застойную ипсилатеральную вену на УЗДГ. Такой набор сигналов направляет поиск к тромбозу, а не к первичному кровоизлиянию.
Диагностика
На первом этапе достаточна нативная КТ, демонстрирующая «delta-sign»: тромб, окружённый контрастом. Более тонкие детали показывает MR-венография с алгоритмом TOF или фазовым контрастом. При сомнении привлекается катетерная ангиография, она одновременно служит каналом для внутриартериального введения урокиназы. Коагулограмма расширенная: D-димер, антитромбин III, протеин C, протеин S, активированное тромбопластиновоеи новое время.
Терапия
Оптимальную скорость реканализации обеспечивает нефракционированный гепарин под контролем APTT, переходящий в антитромботическую стратегию на основе прямых оральных ингибиторов фактора Xa. В резистентных случаях применяется механический тромбэкстрактор с нитиноловым стентом-ловушкой. Для снижения внутричерепного давления используется гипертонический раствор 23,4 %, краниотомия резервируется при расширенных инфаркт-геморрагиях.
Постинцидентная реабилитация
После стабилизации я фокусируюсь на когнитивных функциях. Нейропсихологическое тестирование по шкале Mooca выявляет дисфункции фронтальных цепей. Тренировки памяти включают метод пространственных якорей-«локусов», ритмическое повторение списка слов и компьютерные программы с адаптивной сложностью. Влечении участвует нутрициолог: рацион обогащается флаван-3-олами, метилкобаламином и цитидин-5′-дифосфатом для восстановления миелина.
Прогноз зависит от локализации. При изолированном тромбозе нижнего сагиттального синуса летальность достигает 30 %. При поражении латеральных синусов и своевременной антикоагуляции друзья возвращаются к труду через две-три недели. Повторное МР-исследование рекомендую через три месяца, а затем ежегодно в течение пяти лет.
