Я сталкиваюсь с вентральными грыжами на дежурствах столь часто, словно брюшная стенка решила напоминать о собственной уязвимости при каждом резком кашлевом толчке. Под «вентральной» я подразумеваю дефект в апоневрозе передней брюшной стенки, через который внутренности стремятся выйти наружу, подобно пассажирам, ищущим запасной выход.
Анатомический ракурс
Переднюю стенку образуют латинально звучащие слои: кожа, подстилающая клетчатка, fascia Camper, fascia Scarpa и, наконец, белая линия живота — linea alba. При потере эластичности последних двух структур формируется ворота грыжи. Зачастую причиной служит предшествующая лапаротомия, шов встречает повышенное внутрибрюшное давление, коллагеновые волокна раздвигаются, и формируется сообщение между брюшной полостью и подкожной клетчаткой.
Диагностическая мозаика
Пациент заходит в кабинет, неся под одеждой мягкий эластичный купол. При кашлевом тесте ладонь ощущает толчок, при попытке расслабить пресс выпячивание увеличивается. У худощавых людей визуализация проста, у пациентов с гипотермической подушкой приходится пользоваться ультразвуком. В сомнительных ситуациях подключаю КТ со Valsalva: послойное изображение раскрывает ход мешка, диаметр ворот, отношение к соседним органам.
Хирургический алгоритм
Тактика определяется тремя переменными: размер отверстия, качество окружающих тканей, масса тела носителя дефекта. Малые дефекты до двух сантиметров ушивают узловыми швами нитью из монофиламента с постепенно снижающейся памятью. При промежуточных размерах закрепляю полипропиленовую сетку под апоневрозом, придерживаясь кконцепции subway. Для обширных поражений свыше десяти сантиметров прибегаю к компонентной сепарации — метод клиновидного высвобождения наружных косых мышц, предложенный Ramirez, обеспечивает медиализацию краёв. Сетку фиксируют безразрывным швом, избегая металлических скоб, чтобы исключить гальваническую пару и позднюю боль.
Минимальный кровоток в ране облегчает приживление сетки: даже микрокровотечения в пресакральном пространстве быстро превращает материал в губку для серомы. При признаках ишемии кишки выполняют резекцию без промедления, поскольку гипоксия акселерирует бактериальное обсеменение. Антибиотик ввожу однократно за полчаса до разреза, снижают бактериальную нагрузку до Log3.
После окончания наркоза пациенту выдают абдоминальный бандаж и ксилономическую шпаргалку ранней мобилизации: вставание через бок, дыхательная гимнастика, постепенное удлинение дистанции шагов. Через месяц разрешаю свободное поднятие предметов до пяти килограммов, через три — полноценный спорт. Рецидив наблюдаю не чаще трёх процентов при соблюдении рекомендаций.