Закрытые повреждения почек возникают при ударе в поясницу, падении, сдавлении туловища, дорожной травме, спортивном контакте. Кожа при этом не повреждена, но внутри возможны ушиб, разрыв ткани почки, кровоизлияние под капсулу, повреждение чашечно-лоханочной системы. У части пострадавших травма почки сочетается с переломами ребер, повреждением селезенки, печени, кишечника. По этой причине оценка состояния не ограничивается болью в пояснице.
Я ориентируюсь на три главных признака: боль, кровь в моче, признаки внутренней кровопотери. Боль бывает тупой или резкой, локализуется в боку и поясничной области, иногда отдает в пах. Кровь в моче видна глазом не всегда. Ее отсутствие не исключает серьезное повреждение. При крупной гематоме появляется припухлость в поясничной зоне. Падение давления, слабость, холодный пот, учащенный пульс говорят о продолжающемся кровотечении и нестабильном состоянии.
Степени травмы
При легком ушибе страдает паренхима почки, то есть рабочая ткань органа, без глубокого разрыва. Состояние нередко остается стабильным, боль умеренная, кровь в моча скудная или выявляется только в анализе. При повреждении средней тяжести формируется разрыв ткани, кровь скапливается вокруг почки, моча попадает за пределы лоханки. Тяжелая травма включает глубокий разрыв, размозжение почки, отрыв сосудистой ножки. При сосудистом повреждении кровь в моче порой отсутствует, поскольку приток крови к почке резко снижен или прекращен.
Тяжесть определяют не по одному симптому, а по совокупности данных. Меня настораживает нарастающая боль в боку, напряжение мышц живота, вздутие, реузкая бледность, уменьшение объема мочи. При сочетанной травме клиническая картина смазана. Пациент жалуется на грудную клетку или живот, а почечное повреждение выявляется позже. По этой причине после сильного удара в поясницу нужна целенаправленная проверка мочевой системы.
Диагностика
В первые минуты решающим остается осмотр и оценка кровообращения. Если давление снижено, пульс ускорен, сознание спутано, действия направлены на остановку кровопотери и поиск источника. Анализ мочи выявляет эритроциты. Анализ крови показывает снижение гемоглобина и гематокрита при значимой кровопотере. Эти данные полезны, но без визуализации не дают полной картины.
Основной метод уточнения диагноза при стабильном состоянии — компьютерная томография с контрастированием. Она показывает глубину разрыва, объем гематомы, затек мочи, работу второй почки, состояние сосудов. Ультразвук удобен для первичной оценки и наблюдения, но хуже различает детали повреждения. Экскреторная урография сейчас применяется реже. При подозрении на повреждение сосудов используют ангиографию, то есть рентгеновское исследование артерий с контрастом. При нестабильном состоянии выбор методов зависит от обстановки и доступности неотложной помощи.
Лечение и наблюдение
Лечение зависит от тяжести травмы и общей устойчивости кровообращения. При легких и части средних повреждений почку удается сохранить без операции. Используют постельный режим, контроль давления, пульса, количества мочи, повторные анализы крови и мочи, обезболивание. Если есть затек мочи или нарушение оттока, уролог устанавливает внутренний стент. При продолжительномлжающемся кровотечении из отдельного сосуда применяют эндоваскулярную эмболизацию — перекрытие кровоточащей ветви через катетер.
Операция нужна при нестабильной гемодинамике, нарастающей кровопотере, размозжение органа, отрыве сосудистой ножки, сочетанном повреждении органов брюшной полости. Объем вмешательства разный: ушивание разрыва, удаление нежизнеспособных тканей, дренирование, в тяжелых случаях нефрэктомия, то есть удаление почки. Задача хирурга — остановить кровотечение и по возможности сохранить функционирующую ткань.
После травмы наблюдение не заканчивается выпиской. Контролируют давление, анализы мочи, уровень креатинина, ультразвуковую картину. Отдаленно встречаются артериальная гипертензия, инфицирование гематомы, мочевой свищ, снижение функции поврежденной почки. Срочная помощь нужна при усилении боли, появлении яркой крови в моче, головокружение, лихорадке, резком уменьшении мочеотделения. При закрытой травме почки исход во многом зависит от ранней диагностики и точной оценки тяжести, а не от выраженности первых жалоб.
