Мужское бесплодие — нарушение фертильности, при котором зачатие не наступает при регулярной половой жизни без предохранения в течение года. Вклад мужского фактора в бесплодии пары велик, и потому обследование мужчины я рассматриваю не как дополнение, а как равную часть диагностики. Ошибка, которую я вижу на приёме чаще всего, связана с затяжкой времени. Пара месяцами обследует женщину, хотя базовая оценка мужской фертильности занимает меньше времени и нередко сразу задаёт правильное направление.
Причины
Причины делят на несколько групп. Первая — нарушения образования сперматозоидов в яичках. Снижение их числа, подвижности или нормального строения встречается при варикоцеле, перенесённых воспалительных процессах, травме, генетических нарушениях, гормональных сбоях, после токсических воздействий. Вторая группа — препятствие на пути сперматозоидов. К нему приводят воспаление придатков, рубцовые изменения семявыносящих путей, врождённые аномалии. Третья группа — расстройства эякуляции и эрекции, когда сперма не попадает во влагалище или попадает в недостаточном объёме. Отдельно я оцениваю образ жизни и условия труда: перегрев, алкоголь, анаболические стероиды, курение, контакт с растворителями, дефицит сна, выраженное ожирение. Каждый из факторов по отдельности не объясняет картину целиком, но их сочетание заметно ухудшает показатели.
Нельзя сводить проблему к возрасту, стрессу или «слабой наследственности». У части мужчин причина лежит на поверхности, у части выявляется сочетание нескольких нарушений, а иногда даже после полного обследования точный источник снижения фертильностиостин не устанавливается. В таких случаях я не подменяю диагноз общими фразами, а фиксирую конкретные отклонения в анализах и клинической картине.
Диагностика
Основой обследования служит спермограмма. Я всегда прошу сдавать её по правилам подготовки и, при отклонениях, повторять в той же лаборатории через разумный интервал. Один анализ не даёт полной картины, поскольку сперматогенез чувствителен к инфекции, температуре, лихорадке, недавнему приёму алкоголя, нарушению сна. Важны объём эякулята, концентрация сперматозоидов, их подвижность, морфология, наличие клеток воспаления. При выраженных изменениях добавляю MAR-тест для оценки антиспермальных антител, гормональный профиль, УЗИ мошонки, иногда трансректальное УЗИ, анализы на инфекции по показаниям.
Осмотр даёт не меньше, чем лаборатория. Я оцениваю размер яичек, состояния придатков, признаки варикоцеле, вторичные половые признаки, распределение волос, массу тела, данные о перенесённых операциях и детских заболеваниях. Отдельный блок вопросов касается лекарств. Тестостерон «для тонуса», анаболические препараты, отдельные психотропные средства и часть схем химиотерапии подавляют образование сперматозоидов. Мужчина нередко не связывает снижение фертильности с такими средствами, хотя связь прямая.
Если в эякуляте нет сперматозоидов, речь идёт об азооспермии (полное отсутствие сперматозоидов в сперме). Тогда я различаю обструктивный вариант, когда их выработка сохранена, но есть блок на пути выхода, и необструктивный, когда нарушено образование в ткани яичка. От этого зависит вся дальнейшая тактика.
Лечение
Лечение строят по причине, а не по универсальной схеме. При инфекции нужна адресная терапия, при гормональном нарушении — коррекция эндокринного фона, при варикоцеле — обсуждение операции, если есть клинические основания и подтверждённая связь с нарушением сперматогенеза. Если проблема связана с образом жизни, я обозначаю конкретные шаги: отказ от курения и анаболиков, снижение массы тела, ограничение алкоголя, нормализация сна, уменьшение тепловой нагрузки. Результат оценивают не через неделю, поскольку цикл созревания сперматозоидов длительный.
Отдельно скажу о добавках и «стимуляторах мужской силы». Назначать их всем подряд неправильно. У ряда пациентов питание и микронутриентный дефицит действительно влияют на показатели спермы, но бесконтрольный приём комплексов не заменяет диагностику. Ещё одна ошибка — начинать терапию тестостероном при жалобах на усталость и снижение либидо без оценки репродуктивных планов. Экзогенный тестостерон подавляет выработку собственных гонадотропинов и ухудшает сперматогенез.
Когда восстановить естественное зачатие не удаётся, я обсуждаю вспомогательные репродуктивные технологии. При умеренных изменениях спермы парам подходит внутриматочная инсеминация в подходящих клинических условиях. При тяжёлых нарушениях рассматривают ЭКО и ИКСИ. Если сперматозоидов в эякуляте нет, их иногда получают хирургически из ткани яичка или придатка. Для пары принципиально знать, что мужское бесплодие — не тупик и не повод искать виноватого. Врачебная задача — определить причину, убрать обратимые факторы, не терять время и выбрать путь, который даёт реальный шанс на беременность.
