Сложные переломы плеча я вижу у пациентов после падения на руку, удара в область плечевого сустава, ДТП, спортивной травмы. Под этим названием обычно имеют в виду не простой поперечный перелом без смещения, а повреждение с осколками, смещением, вовлечением сустава, сочетанием с вывихом, травмой нервов или сосудов. Чаще страдает проксимальный отдел плечевой кости, то есть участок рядом с плечевым суставом. Реже тяжелое повреждение приходится на диафиз, среднюю часть кости, или на дистальный отдел ближе к локтю.
Смысл оценки травмы не сводится к слову «перелом». Мне важно понять, где проходит линия излома, сколько фрагментов образовалось, куда они сместились, сохранено ли кровоснабжение головки плечевой кости, есть ли повреждение подмышечного нерва, лучевого нерва, артерий, сухожилий ротаторной манжеты. От этих деталей зависит тактика. Две внешне похожие травмы лечатся по-разному.
Как распознать
При сложном переломе боль резкая, движение рукой ограничено или невозможно. Плечо меняет контур, быстро нарастает отек, позже появляется кровоподтек. При попытке поднять руку боль усиливается. Если поврежден нерв, человек хуже чувствует кожу по наружной поверхности плеча или тыльной стороне кисти, кисть слабеет. При сосудистой травме кисть бледнеет, холодеет, пульс на лучевой артерии ослабевает. Такие признаки для меня служат сигналом срочной очной оценки без задержки.
До осмотра руку фиксируют косынкой или шиной в удобном положении, без насильственного выпрямления. Нельзя пытаться вправить деформацию, тянуть за кисть, активно разрабатывать сустав. Лед через ткань на короткие интервалырвалы уменьшает отек. При открытой ране нужна чистая повязка. Еда и питье нежелательны, если вероятна операция под наркозом.
Диагностика
Первый этап диагностики — осмотр, проверка чувствительности, движений пальцев, пульса, цвета и температуры кисти. Затем выполняют рентгенографию в нескольких проекциях. Если картина неясна или речь идет о внутрисуставном переломе, я направляю на КТ. Компьютерная томография точнее показывает количество фрагментов, величину смещения, вдавление суставной поверхности. При подозрении на разрыв сухожилий иногда нужна МРТ, но в остром периоде вопрос лечения чаще решают по рентгену и КТ.
Сложность травмы определяется не только снимком. Важны возраст пациента, состояние костной ткани, уровень прежней активности, сопутствующие болезни, риск наркоза, качество кожи, наличие отека. У пожилого человека с хрупкой костью фиксация винтами держится хуже, чем у молодого. У пациента с выраженным смещением и блоком сустава ожидание без операции дает высокий риск стойкой тугоподвижности и неправильного сращения.
Лечение
Консервативный путь подходит не при каждом тяжелом переломе, но иногда он оправдан. Я выбираю его, если смещение небольшое, суставная поверхность не разрушена, ось конечности сохранена, нервно-сосудистых нарушений нет, а общий риск операции высок. Руку иммобилизуют, боль контролируют, отек снижают, затем рано подключают осторожные движения кистью, локтем и позже плечом по этапам. Долгая неподвижность вредна: сустав быстро теряет объем движений.
Оперативное лечение нужно при значительном смещении, расхождении отломков, многооскольчатом переломеломе, вывихе в сочетании с переломом, открытой травме, повреждении сосудов, нестабильности после попытки закрытой репозиции. Варианты операции разные. Используют пластины и винты, интрамедуллярный штифт, реже наружную фиксацию. При тяжелом разрушении проксимального отдела у пожилых пациентов рассматривают эндопротезирование плечевого сустава. Выбор способа зависит от анатомии перелома и качества кости, а не от привычки хирурга.
Во время операции задача не ограничивается соединением фрагментов. Нужно восстановить длину, оси, ротация плечевой кости, положение бугорков, congruentность сустава, то есть правильное сопоставление суставных поверхностей. Ошибка в нескольких миллиметрах у суставного перелома потом дает боль, хруст, ограничение отведения и вращения руки.
Восстановление
После фиксации начинается не ожидание, а поэтапная реабилитация. В первые дни я ориентирую пациента на контроль боли и отека, движения пальцев, кисти, локтя. Затем подключаются пассивные и маятникообразные движения плечом в безопасном объеме. Сроки зависят от устойчивости фиксации и характера линии перелома. Силовые упражнения рано не вводят. Попытка «разработать через боль» нередко заканчивается усилением воспаления и защитным спазмом мышц.
Сращение кости занимает недели, но восстановление функции длится дольше. Человеку важно вернуть не только подъем руки, но и наружную ротацию, координацию лопатки, силу дельтовидной мышцы, бытовые навыки. Я предупреждаю пациентов, что хороший снимок не равен полноценному движению. Без аккуратной реабилитации даже удачная операция не дает нужного результата.
Ослвождения при сложных переломах плеча встречаются не как формальность в списке, а как реальная проблема. Я опасаюсь несращения, неправильного сращения, аваскулярного некроза головки плечевой кости, то есть гибели костной ткани из-за нарушения кровоснабжения, посттравматического артроза, инфекции после операции, контрактуры, хронической боли, слабости руки, повреждения лучевого или подмышечного нерва. Отдельная трудность — адгезивный капсулит, болезненное «замерзание» плеча с плотным ограничением движений.
Есть ошибки, которые ухудшают прогноз. Позднее обращение после травмы. Самостоятельные попытки вправления. Слишком тугая повязка с нарушением кровотока. Преждевременная нагрузка на руку. Долгая неподвижность без упражнений для соседних суставов. Игнорирование онемения кисти, побледнения пальцев, нарастающего отека и боли. При таких сигналах я жду не терпения, а повторного осмотра.
При правильной диагностике, точной фиксации и продуманной реабилитации руку удается вернуть к полезной функции даже после тяжелой травмы. Полное восстановление не у всех идет по одинаковому сценарию, но ранняя оценка смещения, состояния нервов и стабильности сустава заметно улучшает исход.
