Травматический эпифизеолиз головки бедра — повреждение проксимального отдела бедренной кости в области ростковой пластинки. У детей и подростков зона роста слабее связочного аппарата и плотной кости, поэтому при падении, резком скручивании ноги, спортивной травме или дорожном происшествии сдвиг проходит по линии эпифиза. Головка бедренной кости смещается относительно шейки. Для тазобедренного сустава повреждение тяжелое, поскольку рядом проходят сосуды, питающие головку бедра. При их разрыве или сдавлении растет риск аваскулярного некроза, то есть гибели костной ткани из-за утраты кровоснабжения.
Клиническая картина зависит от силы травмы и степени смещения. Ребенок жалуется на резкую боль в паху, верхней части бедра или в области тазобедренного сустава. Опора на ногу невозможна либо резко болезненна. Нога нередко лежит в положении наружной ротации, выглядит укороченной. При попытке движения боль усиливается. Пассивные движения ограничены. У части пациентов боль отдает в колено, из-за чего начальный осмотр уводит в сторону и задерживает правильный диагноз. После высокоэнергетической травмы нередко присутствуют отек, защитное напряжение мышц, общее беспокойство, бледность, реакция на болевой шок.
Диагностика
Я рассматриваю травматический эпифизеолиз головки бедра как неотложное состояние. До уточнения диагноза нельзя проверять объем движений силой, ставить ребенка на ноги или пытаться вправить конечность без условий операционной. На первом этапе нужны осмотр, оценка положения конечности, проверка пульса на стопе, чувствительности, цвета кожи. Далее выполняют рентгенографиютаза и тазобедренных суставов как минимум в двух проекциях. При неясной картине, сложном переломовывихе или подозрении на сопутствующее повреждение назначают компьютерную томографию. Магнитно-резонансная томография полезна для оценки мягких тканей и кровоснабжения головки, но стартовое решение обычно принимают по клинике и рентгену.
Повреждение важно отличить от юношеского эпифизеолиза без травмы, вывиха бедра, перелома шейки бедра, ушиба таза, разрыва мышц. Травматический вариант начинается остро, после понятного механизма повреждения, с выраженной болью и утратой опоры. У маленьких детей картина порой смазана, поэтому настораживают отказ ходить, плач при смене подгузника, болезненность при осторожном повороте бедра.
Лечение
Основная задача — как можно быстрее восстановить соотношение эпифиза и шейки, снизить давление в суставе и сохранить кровоток в головке бедра. Тактика зависит от возраста, направления смещения и устойчивости отломков. В профильном стационаре применяют закрытую репозицию под обезболиванием или открытую репозицию, если закрытое сопоставление неудачно либо небезопасно. После восстановления положения выполняют фиксацию, обычно винтами или спицами, с учетом размера кости и зоны роста. Грубые многократные попытки вправления опасны, поскольку повышают риск дополнительного сосудистого повреждения.
После операции конечность разгружают. Срок ограничения опоры определяет травматолог-ортопед по контрольным снимкам и стабильности фиксации. Назначают обезболивание, профилактика осложнений вынужденной неподвижности, затем лечебную физкультуру с постепенным возвращениемращением движений. Ранний реабилитационный этап направлен на сохранение объема движений без перегрузки сустава. Позже подключают восстановление походки и мышечной силы.
Осложнения и прогноз
Главная угроза — аваскулярный некроз головки бедра. Он способен развиться даже при грамотно выполненной операции, поскольку исход связан с тяжестью первичной травмы сосудов. Второе серьезное последствие — хондролиз, разрушение суставного хряща с быстрым нарастанием скованности и боли. Возможны преждевременное закрытие зоны роста, деформация проксимального отдела бедра, разница в длине ног, стойкое ограничение отведения и внутренней ротации, ранний коксартроз.
Прогноз лучше при раннем распознавании, щадящей репозиции и стабильной фиксации. После выписки нужен длительный контроль с рентгенографией в сроки, которые назначает лечащий врач. Родителям я советую обращать внимание на хромоту, жалобы на паховую боль, ограничение движения, разворот стопы кнаружи, отказ от нагрузки. Даже при хорошем самочувствии в первые недели окончательную оценку результата дают не сразу, а по динамике роста кости и состоянию головки бедра в ходе наблюдения.
