Я работаю с пациентками, у которых боль в области вульвы длится месяцами, а порой годами. Одни слышат, что анализы в норме и повода для жалоб нет. Другим многократно лечат «молочницу», хотя противогрибковые средства не меняют картину. В результате женщина приходит уже не только с болью, но и с тревогой, страхом близости, усталостью от бесполезных назначений.
Вульводиния — хроническая боль, жжение, саднение или резь в области наружных половых органов без явной причины, которую удается увидеть при обычном осмотре. У части пациенток неприятные ощущения возникают при прикосновении, введении тампона, половом контакте, осмотре в кресле. У другой части боль держится и без контакта, мешает сидеть, ходить, носить плотную одежду, заниматься спортом. Картина у разных женщин не совпадает, из-за чего расспрос врача приобретает решающее значение.
Почему диагноз пропускают
Проблема начинается с того, что боль в интимной зоне до сих пор нередко сводят к инфекции, хотя у вульводинии иной механизм. В работе участвуют чувствительные нервные окончания, мышцы тазового дна, состояние слизистой, перенесенные воспаления, реакция на прикосновение, эмоциональное напряжение. Иногда боль запускается после эпизода кандидоза, родов, травмы, операции, длительного раздражения кожи. Иногда явного пускового события нет.
Диагноз ставят не по одному анализу и не по фотографии слизистой. Сначала врач исключает причины, которые дают сходные жалобы: инфекцию, дерматозы, аллергическое раздражение, последствия травмы, атрофические изменения слизистой, невралгию. Невралгия (боль по ходу нерва) требует отдельной оценки, когда боль стреляющая, жгучая или отдает в соседние зоны. На приеме важны локализация боли, связь с прикосновением, длительность симптомов, реакция на половой контакт, прокладки, моющие средства, белье, физическую нагрузку. Осмотр проводят бережно. Нередко используют ватный тест: легким касанием определяют болезненные точки и распределение чувствительности.
Я всегда обращаю внимание на мышцы тазового дна. Их спазм поддерживает боль, даже если исходный пусковой фактор уже исчез. Женщина ощущает жжение у входа во влагалище, резь при попытке полового акта, боль после него, чувство «зажатости». Если смотреть только на слизистую и игнорировать мышцы, лечение заходит в тупик.
Что помогает
Универсальной схемы нет. Рабочий план собирают по симптомам и по данным осмотра. Если кожа раздражена, убирают лишние средства ухода, ароматизированные прокладки, агрессивные гели, тесное синтетическое белье. При сухости слизистой подбирают местную терапию по возрасту и гормональному фону. Если ведущим фактором выступает мышечный спазм, подключают лечение у специалиста по тазовому дну. Речь не о случайных упражнениях из сети, а о точной работе с перенапряженными мышцами, дыханием, навыком расслабления и снижением боли при касании.
При выраженной чувствительности входа во влагалище часть пациенток получает пользу от местных обезболивающих средств. При длительной боли, нарушений сна, тревоги, усилении симптомов на фоне стресса врач обсуждает препараты для лечения хронической боли. Их подбирают аккуратно, с учетом побочных эффектов и сопутствующих состояний. Если в паре уже сформировался страх полового контакта, полезна работа с психотерапевтом или сексологом, знакомым с хронической болью. Речь не о «психосоматике вместо диагноза», а о восстановлении контроля над телом, снижении ожидания боли и возвращении близости без насилия над собой.
Я отдельно обсуждаю с пациентками, чего делать не нужно. Не надо бесконечно повторять курсы противогрибковых средств без подтвержденной инфекции. Не надо терпеть боль во время секса «ради привыкания». Не надо использовать раздражающие антисептики и средства «для женской гигиены» с запахом. Боль от таких действий обычно усиливается.
Когда нужна повторная оценка
Если жалобы держатся долго, меняют характер, становятся односторонними, сопровождаются видимыми изменениями кожи, язвами, выделениями с запахом, кровянистыми следами вне менструации, обследование расширяют. При боли после менопаузы внимание уделяют состоянию слизистой. При жжении, которое идет по внутренней поверхности бедра, в промежность или к анусу, оценивают состояние нервов и мышц тазового дна. Иногда в диагнозе участвуют сразу несколько причин, и тогда лечение идет поэтапно.
Главная трудность при вульводинии — не отсутствие помощи, а позднее распознавание. Когда врач слышит жалобу на боль и не обесценивает ее, путь к улучшению становится короче. При грамотной диагностике удается уменьшить боль, вернуть переносимость прикосновения, восстановить сон, движение и сексуальную жизнь без мучения.
