Под термином госпитальная гангрена объединяют агрессивные инфекционные процессы мягких тканей, возникающие в стационаре после хирургических вмешательств. Основной патоген — Clostridium perfringens, реже Clostridium septicum, синергисты Bacteroides и Peptostreptococcus. Заражение происходит эндогенно либо через контаминированный инструментарий. Циркуляция анаэробов внутри отделений остаётся живучей, поскольку споры выносят обработку-гипохлорит и сушку.
Патогенез
В критический момент спора преобразуется в вегетативную форму, выделяя α-токсин (фосфолипаза-С) и θ-токсин (перфинголизин). Аноксическая среда внутри раны ускоряет этот метаболизм. Токсины расплавляют лецитин клеточных мембран, формируя газовую сетку в мышечных футлярах. Тактический ацидоз, дилатация капилляров, тромбоз венул образуют зону, где иммунные клетки прекращают движение, а некроз продвигается со скоростью сантиметр-час.
Клиника
Первыми сигналами выступают давящая боль без локального отёка и неожиданно тяжёлое состояние пациента. Дальше нарастает крепитация, десквамация эпидермиса, «мокрое шелестящее» выделение с запахом прелого зерна. Лицо становится гиперемированным, пульс — нитевидным, артериальное давление падает. Лабораторно отмечается нормоцитоз с лейкоцитозом, гемолиз, повышение КФК в десятки раз. Индекс LRINEC превышает 9 уже через шесть часов после первых жалоб.
Диагностическая ловушка кроется в ранних сумерках раны: кожа ещё розовая, а глубокие фасции уже разрушены. Осмотр дополняется пальцевым зондированием вдоль фасциальной плоскости, палец входит без сопротивления, на перчатке — серозная жижидкость со сладковатым запахом. Рентгенограмма выдаёт рисунок пузырящихся ячеек. ПЦР-скрининг на clostridial toxin α занимает менее двух часов, однако терапевтическое окно к тому моменту почти закрывается.
Терапия и прогноз
Счёт идёт на минуты. Первая линия — хирургический шторм: радикальная некрэктомия до кровавой капли, расщепляющие разрезы вдоль мышечного футляра, вакуум-дренирование с отрицательным давлением 125 мм рт. ст. Одновременно вводятся карбапенем 1 г каждые восемь часов и клиндамицин 600 мг, ведь она блокирует синтез токсина. Гипербарическая оксигенация 2,8 атм 90 минут два раза в сутки тормозит выделение фосфолипазы. При массивном гемолизе я включаю экстракорпоральную сорбцию на мембране с липофильным слоем.
Летальность без вмешательства достигает 100 %. После полной санации и стабилизации гемодинамики прогноз сдвигается в благоприятную зону, однако рубцовые изменения приводят к контрактурам. Команда реабилитологов приступает к кинезиологическим протоколам уже на третьи сутки.
Профилактика упирается в строгие секции потоков: инструмент проходит фракционированную пароплазменную стерилизацию, перевязочный материал хранится в сушильном шкафу с датчиком закиси азота. Осмотр послеоперационных ран выполняется в прозрачных перчатках, чтобы минимизировать опосредованное занесение спор. Антибиотикопрофилактика ограничивается первым послеоперационным днём, дабы не отбирать устойчивые штаммы.
Госпитальная гангрена напоминает пожарище под кожей: обугливание тканей продвигается быстрее мотора мыслей. Только мгновенная реакция коллектива спасает конечность и жизнь пациентата.
