В гепатобилиарной хирургии холангиокарцинома напоминает коварный штиль, под поверхностью которого скрыто мрачное подводное течение. Основной очаг формируется в тонком цилиндрическом эпителии протоков, где хроническое воспаление трансформирует нормальные клетки в атипичные клоны.
Стерильная желчь служит природным антисептиком. При паразитарной инвазии, первичном склерозирующем холангите либо токсическом воздействии нитрозаминов микроклимат меняется: эпителий утрачивает реснички, ДНК повреждается активацией ацетилтрансфераз, возникает LOH-мозаика (loss of heterozygosity).
Этиологический спектр
Факторов риска немного, зато они ярки. Описторхоз наполняет просвет протоков метапластическим эпителием. Хронический цистит протоков при конституциональной аномалии Кароли сопровождается стазом желчи и образованием билирубината кальция — питательной среды для нитрозирующих бактерий. На химическом фронте доминируют 1,2-дихлорпропан и дихлорметан, вписанные в хроники японской печатной индустрии, а на генетическом — мутации IDH1/2, FGFR2-фузии, редкая altered copy-number signature CN8.
Системная воспалительная реакция приводит к перихолангиальному фиброзу. На этом фоне опухоль прорастает сосудистый пучок как плющ старинную каменную стену, формируя сателлиты в сегментарных ветвях воротной вены. Наблюдается феномен крабовых ножек — узких стреловидных отростков карциномы, уходящих вдоль периневральных пространств.
Диагностический поиск
В дебюте друзья жалуются на кожный зуд, похудание, тупую боль в правом подреберье. При осмотре проявляется ахоличный стул и лимонная склера. Биохимия темдемонстрирует рост щёлочной фосфатазы, ГГТ, CA-19-9 свыше 100 Ед/мл. Маркер D-dimer поднимается до 1000 нг/мл, отражая микротромбоз паренхимы.
Магнитно-резонансная холангиография визуализирует «палисад» стеноза и прерывистые расширения, напоминающие бусы. DVI-режим выявляет зоны низкой диффузии с коэффициентом ADC = 1,0=10-3 мм2/с. Контрастное сканирование с гадоксетовой кислотой демонстрирует ободковое накопление в портальную фазу и поступательный паттерн в отложенную.
Во время эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии выполняю браш-цитологию. При отрицательном результате и высокой клинической подозрительности прибегаю к SpyGlass-холангиоскопии: опухоль сверкает как обсидиановая россыпь, а при NBI-фильтрации сосудистый рисунок теряет нормальную бордюрность.
Терапевтические стратегии
Радикальная резекция — золотой стандарт, хотя лишь пятая часть пациентов подходит под критерии оперативности. При внутрипечёночном очаге выполняю анатомическую расширенную гепатэктомию с 3D-печёночной навигацией, для периферического — бимодальную R0-хилеэректомию с аутовенозным реконструктивным швом на воротной вене.
Ортотопическая трансплантация печёночного блока приносит пятилетнюю выживаемость до 65 % при строгом отборе (протокол Майо). Для нерезектабельных форм применяют химио радио модуляция gm-cis-RT, селективную внутрипечёночную радиоемболизацию Y-90 и ингибиторы FGFR для носителей характерных фузий.
Послеоперационное ведение включает раннее введение урсодеоксихолевой кислоты, стентирование билиодигестивного анастомоза биоразлагаемыми полидиоксаноновыми трубками и мониторинг M-CSF. При биопсиях печёночной избыточной стромы назначаю трэктивовир для подавления stellate-клеточных рецепторов RET-Cys.
Профилактика базируется на борьбе с описторхозом, строгом контроле промышленного канцерогена 1,2-дихлорпропана и вакцинации против гепатита B. Здоровое русло желчи — река, где своевременный поток смывает канцерогенные иллюзии.
При ведении пациентов пользуюсь многофакторной шкалой HIBA-SCORE: гемодинамический резерв, индекс массы тела, биохимическая триада, активность стеллатных клеток. Значение свыше шести баллов сигнализирует о неблагоприятном прогнозе, что предполагает мультидисциплинарный совет.
Научный фронт ищет ключи к непобеждённой надменной крепости: фотодинамическая терапия IRDye700 DX, дизрапторы Notch-сигнала и карбоновый наногель для адресной доставки siRNA. Каждый из этих инструментов напоминает лазерные кирки, высекающие проходы в базальтовой стене опухоли.