Кашель легко сравнить с сиреной тревожной сигнализации: дыхательные пути стремятся вытолкнуть раздражитель, подавая мощный акустический импульс. Сухой вариант звучит «металлически», отдаёт жжением за грудиной, продуктивный напоминает пузырящийся ручей, выводящий секрет. Определить разновидность — половина победы, без корректной диагностики работа хироманта, а не доктора.
Этиологию помогает прояснить анамнез, аускультация, спирометрия, капнометрия. Диагноз «банальная респираторная инфекция» ставлю лишь после исключения трахеобронхиальной дисплазии, аспирации, побочных эффектов ингибиторов АПФ, гастроэзофагеального рефлюкса. Ложный путь в терапии начинается, когда врач ставит «ОРВИ» по телефону.
Профессиональное наблюдение
Красные флажки: стридор, кровь в мокроте, ночные приступы, потеря веса, лихорадка > 38 °C дольше трёх дней, хрипы на выдохе, одутловатость лица (признак синдрома верхней полой вены). При таких сигналах направляю пациента на рентгенографию грудной клетки, сывороточный прокальцитонин, тело — в стационар, а не в аптеку.
Домашние приёмы
Условия квартиры превращаю в «морской круиз» для бронхов: влажность 50-60 %, температура 20-22 °C. Гипоосмолярные аэрозоли соли (0,9 % NaCl) через ультразвуковой небулайзер облегчают отхождение секрета. Тёплый щелочной напиток — минеральная вода гидрокарбонатного типа, подкисленная ¼ лимона, — снижает вязкость мокроты за счёт изменения pH. При сухом приступе выручает «тихий вдох — медленный выдох через сложенные губы», метод из кардиореспираторной реабилитации, уменьшающий рецепторную гиперреактивность.
Фармакотерапия
Для началанепродуктивного кашля выбираю леводропропизин либо бутамират: периферический эффект, отсутствие угнетения дыхательного центра. Кодеин оставляю онкологическим паллиативным случаям: толерантность, запоры, риск аддикции. При влажном— разжижаем секрет. Ацетилцистеин 600 мг в сутки действует муколитические через разрыв дисульфидных мостиков муцинов. Карбоцистеин регулирует сиаломуциновый / фукомуциновый баланс, нормализуя реологию слизи. Эрдоцитин, редкий глутатион-донатор, ускоряет детоксикацию альдегидов табачного дыма.
Бактериальный компонент подтверждаю посевом. После определения чувствительности используют амоксициллин-клавуланат или доксициклин. Макролиды (азитромицин) предписываю при подозрении на Mycoplasma pneumoniae, помня, что макролидный рибосомный канал стар как древнеримский акведук: резистентность поднялась до 20 %. При вирусной этиологии назначают озельтамивир в первые 48 ч, иначе эффект похож на пролёт гола мимо ворот.
Десенсибилизация рецепторов капсаициноидным аэрозолем — новинка. Короткая локальная жгучесть парадоксально снижает общую кашлевую чувствительность. Метод забрался в европейские гайдлайны, но пока требует осторожности у астматиков.
Пероральный экстракт Hedera helix (плющ) действует поверхностно-активным компонентом сапонина α-гедерина, повышающим активность сурфактанта. Вяжу его к ацетилцистеину: синергия напоминает оркестр, где духовые и струнные подчёркивают партии друг друга, а не спорят.
Растирание камфорным маслом — скорее ностальгия. Эфир проникает сквозь кожу, активирует терморецепторы, создаёт иллюзию облегчения. Объективного улучшения спирометрии я не фиксирую.
Иммуномодуляторы оставляю сезонной профилактике. Во время острого кашля они не ускоряют выздоровление, зато перегружают печёночные ферменты. Исключение — друзья с первичным иммунодефицитом, где интерферон-α оправдан.
Через три — пять дней правильной схемы звук кашлевого рупора стихает, мокрота светлеет, исчезает жжение. При сохранении симптома дольше недели повторяю диагностику, подключаю компьютерную томографию. Под маской «затянувшейся простуды» иногда прячутся бронхоэктазы, хронический синусит, эзофагит, ранняя стадия коклюша у взрослых.
Сухой кашель во время вирусного ларингита купирую теплым увлажнённым воздухом и щадящим голосовым режимом. Крики на футбольном матче рвут воспалённую слизистую, добавляя афонический феномен. Постинфекционная гиперреактивность гортани длится до шести недель, поэтому предупреждаю пациента о возможной затяжке.
При продуктивном приступе ночью приподнимаю изголовье кровати на 15°. Исследования осциллометрии показали: такое положение снижает сопротивление дыхательных путей в среднем на 8 %, позволяя секрету стекать подобно росе по наклонному листу.
Дополнительные техники
• Вибрационный массаж грудной клетки с частотой 12–20 Гц улучшает клиренс, особенно у пожилых.
• Принцип «аккордеона»: вдох — закрытые губы — короткий толчкообразный выдох, повтор 3–4 раза, после чего глубокий кашлевой толчок. Приём активирует бокаловидные клетки, ускоряя эвакуацию слизи.
• Короткие ингаляции гепарина-натрия снижают вискоэластичность мокроты, уменьшает вероятность образования «слизистых пробок» у пациентов с ХОБЛ.
Грамотная борьба с кашлем — симфония: верная диагностика, климат-контроль, фармакарсенал, голосовой покой и правильная позиция тела. Следуя такой партитуре, пациент выходит из острого периода быстрее, возвращая лёгким привычную тишину.