Я, трансплантационный нефролог, рассматриваю трансплантацию почки как конечный пункт длинного пути хронического поражения нефронов. Наша задача — вернуть пациенту контроль над водно-электролитным балансом и уменьшить токсическую нагрузку, которую провоцирует уремия. Метафора камертон помогает понять смысл: новая почка настраивает организм, задавая правильный ритм обмену.
Показания
Основная группа показаний — терминальная хроническая болезнь почек (ХБП-5) с клиренсом креатинина ниже 15 мл/мин/1,73 м². Частые первопричины включают диабетическую нефропатию, сегментарный гломерулосклероз, семейный синдром Альпорта, врождённую дисплазию. У детей добавляется обструктивный ароматический цикл. Отдельно выделяю нефропатию лития, редко встречающуюся ошибку обмена, давящую на память больного столь агрессивно, как на паренхиму.
Пожилой возраст сам по себе не ограничивает доступ. Наибольшую опасность создают злокачественные опухоли без ремиссии, активные инфекции, несогласие пациента с последующей терапией. При выраженной фиброзно-кавитарной болезни лёгких гемодинамический резерв недооценивать нельзя.
Подготовка
Первый этап включает иммуногенетический портрет: HLA-типирование классов I и II, панель реактивных антител (PRA), титр донор-специфических IgG. Перед трансплантацией выполняю лейкоцитотоксический кросс-матч. Отрицательный результат снижает вероятность острой гуморальной реакции.
Метаболический блок обследований охватывает эхокардиографию, коронарную ангиографию при ишемическом анамнезе, витамин-D статус, костную минеральную плотность. Развернутый подход снижает риск катастрофы уже на операционном столе.
За неделю до имплантации друзья переходят на левовращающий лактатферин для коррекции анемии, парентеральное железо при ferritin <100 нг/мл, эритропоэтиновые стимуляторы. Кулачковая гимнастика, дыхание в резонанс с метрономом укрепляют нейроваскулярную адаптацию.
Сопутствующие шаги
При двусторонней поликистозе жированные почки тяжёлые как грецкая доска: вес достигает 8-10 кг. В данной ситуации проводится одновременная билатеральная нефрэктомия. Дополнительные вмешательства включают реконструкцию мочевого пузыря при нейрогенном детрузоре, установку протеза iliac при атеросклеротическом стенозе подвздошных сосудов.
Иногда подключается плазмаферез с иммуноглобулином G в режиме десенсибилизации. Методическое вытеснение антител снижает PRA даже у пациентов с фиксированным иммунологическим портретом.
Хирург укладывает донорскую почку в подвздошную ямку, формируя конец-в-бок анастомоз с наружной подвздошной артерией и веной. Уретер туннелируется в стенку мочевого пузыря методикой Лих-Грегора, что минимизирует рефлюкс. Дренаж кортикального сегмента оцениваем интраоперационным ультразвуком — паренхима расправляется, словно лист акварельной бумаги после увлажнения.
В первые сутки вводится базиликсимаб 20 мг и стартует инфузия такролимуса с таргетным C0 10-12 нг/мл. Метилпреднизолон снижаем экспоненциально: 500-250-125-60 мг. Эверолимус подключается позднее при протеинурии <0,5 г/сут для уменьшения кальциневрин-зависимой токсичности.
Острая тубулопатия проявляется олигурией, поднимающимся креатинином и тономикотическим запахом дыхания. Биопсия под контролем допплера классифицируется по Banff-2019: тип Ia — интерстиций, Ib — сосуды, II — фибриноид, III — тотальный некроз. Пульс-терапия метилпреднизолоном или анти-T-клеточной глобулином стабилизирует фильтрацию в 70% эпизодов.
Иммуносупрессанты нарушают сигнализацию кальциневрина в гиппокампе. Пациенты жалуются на феномен «лестница без ступенек», когда задуманный предмет исчезает в момент перехода из одной комнаты в другую. Для коррекции использую тренировки с матрицей Пауэрса, богатой интервальными интервенциями в альфа-диапазоне, низкодозовую цитиколиновую поддержку, парентеральный уридин-монофосфат при стойкой диздензии.
Комплексный подход, вплоть до нейрокоррекции, продлевает жизнь трансплантату, а значит, удерживает пациента вдали от диализа.
