Утрата фертильности — не отдельная болезнь, а клиническая ситуация, при которой зачатие не наступает в ожидаемый срок или беременность прерывается на ранних этапах. Я рассматриваю ее как сигнал о сбое в работе репродуктивной системы, эндокринной регуляции, генетического аппарата или общего состояния организма. У женщины проблема связана с овуляцией, проходимостью маточных труб, строением матки, качеством яйцеклеток, иммунными нарушениями. У мужчины — с количеством сперматозоидов, их подвижностью, строением, работой яичек, семявыносящих путей, гормональным фоном.
Когда ко мне обращаются с жалобой на отсутствие беременности, я не начинаю разговор с универсальных советов. Сначала уточняю возраст, длительность попыток, регулярность цикла, перенесенные воспалительные заболевания, операции, беременности, выкидыши, образ жизни, прием лекарств, семейный анамнез. У мужчины уточняю инфекции, травмы, варикоцеле, перегрев, воздействие токсических веществ, особенности половой функции. Подробный опрос сокращает путь к причине и убирает лишние обследования.
Причины
У женщин одна из самых частых причин — отсутствие овуляции. Оно встречается при синдроме поликистозных яичников, болезнях щитовидной железы, повышенном пролактине, выраженном дефиците массы тела, ожирении, тяжелых физических нагрузках. Отдельная группа причин связана с трубным фактором. После воспаления, перенесенных инфекций органов малого таза, операций, эндометриоза просвет трубы сужается или закрывается. Яйцеклетка и сперматозоид не встречаются, а при частичной проходимости растет риск внематочной беременности.
Эндометрияиоз нередко сопровождается болью при менструации, половом акте, дефекации, хотя у части пациенток протекает без выраженных симптомов. Очаги эндометриоза нарушают анатомию малого таза, вызывают воспалительную реакцию, ухудшают качество яйцеклеток и условия для имплантации. Еще одна причина — возрастное снижение овариального резерва, то есть запаса яйцеклеток в яичниках. После определенного возраста снижается не только их количество, но и генетическое качество, из-за чего уменьшается вероятность зачатия и растет частота ранних потерь беременности.
У мужчин ведущий диагностический ориентир — спермограмма. Она показывает концентрацию сперматозоидов, подвижность, морфологию. Отклонения встречаются при гормональных нарушениях, варикоцеле, последствиях инфекций, генетических синдромах, хроническом воспалении, ожирении, сахарном диабете, употреблении алкоголя, анаболических стероидов, курении. Иногда сперматозоиды в эякуляте отсутствуют полностью. В этой ситуации я исключаю нарушение выработки в яичках и блок на пути выведения.
Диагностика
Обследование строится поэтапно. У женщины я оцениваю овуляцию, овариальный резерв, состояние матки и яичников по ультразвуковому исследованию, проходимость труб, анализирую гормоны по фазам цикла, проверяю инфекции при наличии показаний. При подозрении на внутриматочную патологию использую гистероскопию — осмотр полости матки оптическим инструментом. Она нужна при полипах, синехиях, перегородке, хроническом эндометрите, повторных неудачах имплантации.
У мужчины базовый минимум включает спермограмму с повторной оценкой через интервал, если первый результат отклоняется от нормы. Дополняю обследование гормонами, ультразвуком мошонки, анализами на инфекции, генетическим тестированием при тяжелом мужском факторе. Повтор исследования спермы обязателен, поскольку на результат влияют температура тела, недавняя инфекция, прием препаратов, длительность воздержания.
Я не связываю утрату фертильности только с женщиной. Пара обследуется вместе. Такая тактика экономит время и снижает риск пропустить сочетанный фактор, когда у обоих партнеров есть умеренные нарушения, а в сумме они блокируют зачатие.
Лечение
Схема лечения зависит от установленной причины. При отсутствии овуляции корректируют гормональные нарушения, массу тела, при необходимости провожу индукцию овуляции. При полипах, синехиях, перегородке матки выполняется хирургическая коррекция. При трубном факторе тактика зависит от протяженности поражения, возраста, сопутствующих диагнозов и репродуктивного плана пары. При выраженном мужском факторе леча основное заболевание, если оно поддается коррекции, и обсуждаю методы вспомогательных репродуктивных технологий.
Экстракорпоральное оплодотворение не решает каждую проблему автоматически. Для пары я оцениваю шансы на самостоятельное зачатие, срок бесплодия, возраст, резерв яичников, качество эмбрионов, состояние эндометрия, мужской фактор. При низком числе сперматозоидов или слабой подвижности используется ИКСИ, то есть введение одного сперматозоида в яйцеклетку. Метод обходит часть препятствий, но не отменяет поиск причины нарушений.
Отдельного внимания заслуживает сохранение фертильности. Перед химиотерапией, лучевымм лечением, операциями на яичниках и яичках я обсуждаю с пациентом криоконсервацию спермы, яйцеклеток или эмбрионов. У женщин с высоким риском раннего истощения яичников такой разговор особенно ценен, поскольку окно для решения бывает коротким.
Психологическая нагрузка при утрате фертильности велика. Я вижу, как обследования, ожидание результатов, повторные неудачи влияют на сон, отношения в паре, сексуальную жизнь, работоспособность. По этой причине я считаю частью лечения ясное объяснение диагноза, реалистичный план действий и поддерживающий контакт без ложных обещаний. Когда причина названа точно, а маршрут понятен, у пары появляется опора для решений и сил на следующий шаг.
