Кровохарканье — выделение крови или кровянистой мокроты при кашле. Состояние сигнализирует о нарушении целостности сосудов трахеобронхиального дерева либо паренхимы лёгких. Даже пара красных прожилок в отделяемом заслуживает пристального внимания, поскольку служит первым маяком серьёзной патологии.
Источником крови выступают бронхиальные или лёгочные артерии. Первые несут высокое давление, поэтому при их повреждении кровь выглядит ярко-алым столбиком. Лёгочные артериолы дают тёмную пенистую струю вследствие насыщения воздухом. Понимание оттенка и консистенции упрощает оценку тяжести эпизода.
Этиологическая карта широка. В верхний сегмент перечня входят туберкулёз, бронхоэктазы, пневмония, инвазивный рак, микотическая колонизация, васкулиты, травма дыхательных путей, ингаляция токсичных паров. При системных коагулопатиях один микроскопический надрыв слизистой иногда приводит к длинной веренице кровавых мокрот.
Дифференциальная диагностика
Первый шаг — подтверждение лёгочного происхождения крови. Гастроэзофагеальная и носоглоточная кровь нередко имитирует кашлевой характер, однако реакция среды различается: при лёгочном варианте рН близок к щелочному, в то время как желудочная кровь кислая. Орофарингеальная кровь свёртывается быстрее благодаря активации фибрина при контакте со слюной.
После верификации источника врач собирает анамнез, обращая внимание на длительность курения, миграции, контакты с больными туберкулёзом, применение антикоагулянтов. Физикальное обследование дополняет клиническую картину. Хрипы базально часто указывают на застойную сердечную недостаточность, а крепитация над ограниченным участком — на пневмонию.
Лучевая визуализация стартует с обзорной рентгенографии грудной клетки. При отсутствии явных очагов специалист прибегает к высокоразрешающей компьютерной томографии. Сканирование выстраивает трёхмерную модель сосудов, выявляет бронхоэктазы, полости распада, субплевральные очаги. Бронхоскопия помогает локализовать точку кровотечения и принять решение о коагуляции.
Лабораторный блок включает коагулограмму, уровень тромбоцитов, С-реактивный белок, туберкулиновую пробу, серологию грибковых агентов. При подозрении на системный васкулит берётся панель HANSA. В сомнительных ситуациях назначается ПЭТ-КТ для поиска метастатического очага либо скрытой гранулёмы.
Первая помощь
При массивном эпизоде пострадавший садится с приподнятым торсом, голова отклонена вперёд, чтобы кровь не стекала в трахею. Горячие напитки исключаются, так как тепло усиливает приток. Холодная жидкость мелкими глотками снижает капиллярную фильтрацию. При отсутствии гипертензии практикуется местное охлаждение грудной клетки пакетом льда.
Медик вводит транексамовую кислоту 1 г внутривенно медленно, после чего соединяет пациента с пульсоксиметром. При снижении насыщения кислородом ниже 90 % подключается увлажнённый кислород через маску. Давление постоянно контролируется сфигмоманометром. При пульсе выше 120 уд./мин. ставится катетер для кристаллоидов, готовится эритроцитная масса.
Алгоритм терапии
При подтверждённом туберкулёзе стартует четырёхкомпонентная схема против микобактериальных препаратов с последующим коррегированием по результатам антибиотикограммымы. Бронхоэктазы сопровождаются очистительными постуральными дренажами, ингаляций гипертонического раствора, курсами циклосерина в период обострения.
Опухолевый очаг требует мультидисциплинарного подхода. Бронхиальная артериальная эмболизация останавливает кровотечение в 90 % ситуаций, а последующая резекция сегмента или доли удаляет источник навсегда. При расположении опухоли в центре выполняется фотодинамическая абляция через бронхоскоп.
Системные васкулиты купируются пульс-терапией метилпреднизолоном 1 г три дня подряд с последующим переходом на циклофосфамид. После стабилизации добавляются ритуксимаб либо меполизумаб по иммунологическому профилю. Контрольное сканирование через шесть недель оценивает регресс поражения.
Профилактика опирается на отказ от табака, вакцинацию против гриппа и пневмококка, использование респираторов при работе с пылью. Перестройка рациона с включением продуктов, богатых аскорбиновой кислотой и рутином, укрепляет сосуды. Спиртовая нагрузка снижает протромбиновый индекс, поэтому ограничивается до 20 г этанола в сутки.
Прогноз зависит от основной патологии, скорости обращения за помощью, объёма потерянной крови. При оперативной эмболизации и адекватной этиотропной терапии летальность не превышает 5 %. Период наблюдения после выписки — минимум шесть месяцев с ежеквартальным визитом к пульмонологу.
