Опухоли влагалища встречаются реже, чем любые другие онкогинекологические процессы, ежегодно фиксируется около двух случаев на сто тысяч женщин. Под термином «рак влагалища» подразумеваются первичные злокачественные образования, сформировавшиеся из местных тканей, без исходного очага в шейке матки или вульве.
Факторы риска
Папилломавирусная инфекция с онкогенными серотипами 16 и 18, внутриматочное воздействие диэтилстильбэстрола, курение, иммунодефицит, длительные воспалительные процессы, предраковые дисплазии – наиболее изученные обстоятельства, повышающие вероятность первичных опухолей. Транспобарический фактор (стойкое повышение внутрибрюшного давления) обсуждается, однако убедительных эпидемиологических данных пока мало.
Нозологические варианты
Плоскоклеточная карцинома составляет примерно 80 % случаев. Узловые и инфильтративные формы демонстрируют разную степень кератинизации: от ороговевающих ксенолитических масс до базалоидного фенотипа. При микроскопии отмечается фестончатая граница инвазии, периневральная диссеминация.
Эндометриоидная аденокарцинома, в том числе ясно клеточный подтип, нередко развивается у женщин, чьи матери получали диэтилстильбэстрол во время беременности. Клетки напоминают «соты» пчелиных ульев, формируя тубулопапиллярные структуры с гиалинизированными сосочками.
Первичный меланома влагалища встречается крайне редко. Необваленное слизистое ложе подвержено инфильтрации веретенообразными или эпителиоидными меланомными клетками. Часто наблюдается высокий уровень экспрессии белка S100 и слабая реакция с HMB-45, что затрудняет экспресс-диагностику.
Саркомы (лейомиосаркома, рабдомиосаркома ботриоидного типа) проявляются в детском и подростковом возрасте, формируя «виноградные грозди». Вагинальная лимфома больших В-клеток встречается спорадически, прогноз благоприятнее при раннем распознавании.
Клинический рисунок
Кровянистые выделения вне менструального периода – первый сигнал почти у половины пациенток. Контактное кровотечение после полового акта связывают с травматизацией хрупкой опухолевой ткани. Слизисто-серозные выделения со сладковатым запахом указывают на лимфорею.
Ощущение инородного тела, тазовая тяжесть, дизурия, запор, радикулярная боль по задней поверхности бедра свидетельствуют о локальной инвазии в параметрий, уретру, прямую кишку или седалищное сплетение. При образовании пузырно-вагинального или ректовагинального свища отмечается газ или моча в выделениях.
Редкой, но запоминающейся картиной служит гиперкальциемия паранеопластической природы – сонливость, жажда, брадиаритмии. В лаборатории выявляется повышенный паратиреоидин-подобный гормон-рп, что объясняет электролитный дисбаланс.
Спекулярное исследование под лампой Вуда, расширенная кольпоскопия c раствором Люголя, жидкостная цитология, тест на онкогенный HPV, точечная биопсия – алгоритм раннего обнаружения. При подозрении на глубинное распространение выполняются МРТ с протонной плотностью и ПЭТ/КТ 18F-FDG.
Своевременный скрининг снижает риск запущенных стадий, улучшает перспективы органосохраняющего лечения: брахитерапия с высокодозовыми имплантатами, химиолучевая комбинация по протоколу GOG-239, иммунотерапия анти-PD-1 для меланомных форм.
Каждыйый симптом заслуживает осмысления, тело оставляет сигнальные крошки, подобно маякам вдоль тёмной реки здоровья. Улавливая их на раннем берегу, гинеколог способен превратить драму поздних стадий в управляемый процесс восстановления.
