Бессонница — расстройство сна, при котором человек долго не засыпает, просыпается среди ночи, встает слишком рано или спит поверхностно и утром не чувствует восстановления. Для диагноза мало одной трудной ночи. Я оцениваю картину целиком: сколько времени уходит на засыпание, сколько пробуждений случается за ночь, как человек чувствует себя днем, сколько недель держатся жалобы и что происходило перед их началом.
Нарушение сна не сводится к усталости. У части пациентов падает внимание, снижается скорость мышления, усиливается раздражительность, растет число ошибок в работе и в быту. У людей с жалобами на память плохой сон нередко усиливает забывчивость. Новая информация усваивается хуже, привычные задачи занимают больше времени. Поэтому бессонницу я рассматриваю не как отдельную ночную неприятность, а как состояние, которое затрагивает дневное функционирование.
Причины
Причин у бессонницы несколько, и они нередко сочетаются. Острый стресс сдвигает сон за счет внутреннего напряжения и навязчивого прокручивания мыслей. Депрессивное состояние меняет структуру сна: человек просыпается рано, сон теряет глубину. Тревога поддерживает ожидание плохой ночи, а ожидание само усиливает бодрствование. Свою роль вносят поздний кофеин, алкоголь, работа по сменам, яркий экран перед сном, шум, жара, боль, зуд, кашель, заложенность носа.
Иногда за жалобой скрывается другое расстройство. При апноэ сна возникают остановки дыхания во сне, храп и утренняя разбитость. При синдроме беспокойных ног появляется неприятное чувство в ногах к вечеру, из-за которого трудно лежать спокойно. У пожилых людейдеймон меняется физиологически, но резкое ухудшение сна я всегда связываю не с возрастом как таковым, а с конкретной причиной: болезнью, лекарством, болью, тревогой, изменением режима.
Отдельно разбираю поведенческий круг, который закрепляет бессонницу. Человек плохо спит несколько ночей, потом ложится раньше, проводит в постели лишние часы, дремлет днем, следит за часами, пытается «выспаться впрок». Постель перестает ассоциироваться со сном и начинает связываться с напряжением. Ночь превращается в проверку, а проверка мешает уснуть.
Когда нужна помощь
Повод для очной консультации есть, если трудности со сном держатся неделями, мешают работать, учиться, водить машину, ухаживать за близкими. Отдельный сигнал — храп с паузами дыхания, внезапные засыпания днем, выраженная тревога, снижение настроения, ночные приступы удушья, боль, резкие движения во сне, спутанность после пробуждения. Врач уточняет привычки сна, лекарства, употребление кофеина и алкоголя, симптомы депрессии, тревоги и соматических болезней.
Иногда я прошу вести дневник сна. В нем фиксируют время отхода ко сну, примерное время засыпания, пробуждения, подъем, дневной сон, кофеин, алкоголь, лекарства. Записи дают полезную картину без догадок. Если есть подозрение на апноэ сна или необычное поведение во сне, нужен профильный осмотр и, по показаниям, полисомнография (ночное исследование сна).
Лечение
Лечение зависит от причины. При кратком эпизоде на фоне стресса опора идет на режим и снижение возбуждения к вечеру. При хронической форме лучший результат дает когнитивно-поведенческая терапия бессонницы. Суть подхода проста: вернуть устойчивую связь между постелью и сном, сократить бесполезное лежание без сна, выровнять время подъема, убрать действия, которые поддерживают ночную настороженность.
Практически я советую вставать в одно и то же время, даже после плохой ночи. Ложиться лучше при сонливости, а не «по плану». Если сон не приходит, полезнее встать, перейти в другую комнату, заняться спокойным делом при приглушенном свете и вернуться в постель после появления сонливости. Дневной сон при выраженной бессоннице лучше исключить. Кофеин во второй половине дня нередко ухудшает засыпание. Алкоголь создает ложное ощущение сонливости, но дробит сон и усиливает ранние пробуждения.
Снотворные не решают проблему по умолчанию. Иногда они нужны на короткий срок, когда человек истощен и без сна теряет работоспособность. Но выбор препарата, дозы и срока приема связан с возрастом, сопутствующими болезнями, риском падений, влиянием на память и внимательность днем. У пожилых пациентов и у людей с жалобами на забывчивость я особенно осторожен: часть средств дает утреннюю заторможенность и ухудшает концентрацию.
Если бессонница связана с депрессией, тревогой, болью, зудом, ночным кашлем, рефлюксом, учащенным мочеиспусканием, основное улучшение приходит после лечения причины. Когда сон восстановлен, дневная ясность обычно возвращается не сразу, а в течение некоторого времени. Для мозга сон — не роскошь и не награда за усталость, а базовый режим работы. Когда человек снова начинает спать предсказуемо и достаточно, память, внимание и эмоциональная устойчивость заметно выправляются.
