Я работаю с пациентами, у которых масса тела долго не меняется даже при аккуратном питании и регулярной нагрузке. В подобной ситуации я сначала ищу не ошибку в дисциплине, а медицинскую причину. Часть заболеваний меняет аппетит, расход энергии, уровень сахара, качество сна и состав тела. На вес влияют не только жировые запасы. Задержка жидкости, рост уровня инсулина, потеря мышечной ткани и выраженная усталость создают картину, при которой человек делает усилия, а результат почти не виден.
Эндокринные причины
Одна из самых частых причин — гипотиреоз, то есть снижение функции щитовидной железы. Обменные процессы замедляются, снижается повседневная активность, появляется сонливость, отечность, мерзлявость, запоры. При этом прибавка на весах связана не только с жиром, но и с задержкой жидкости. У части пациентов повышается аппетит, у части он остается прежним, но расход энергии падает, и прежний рацион уже не покрывается обычной активностью.
Еще одна значимая причина — инсулинорезистентность. Ткани хуже отвечают на инсулин, поджелудочная железа вынуждена вырабатывать его больше, а высокий инсулин поддерживает чувство голода и мешает использованию жира как источника энергии. Человек сильнее тянется к быстрым углеводам, позже насыщается, тяжелее переносит длинные промежутки между приемами пищи. При таком состоянии жир чаще откладывается в области живота, а после еды клонит в сон.
Синдром Кушинга встречается реже, но его нельзя пропустить. При избытке кортизола жир перераспределяется в область живота, груди, лица и шеи, а мышцы рук и ног слабеют. Появляются фиолетовые растяжкии, синяки, поднимается давление, сахар крови уходит вверх. Даже при умеренном рационе масса тела растет, а сил на движение становится меньше.
У женщин набор веса и трудности со снижением массы нередко связаны с синдромом поликистозных яичников. Для него характерны нерегулярный цикл, акне, усиленный рост волос в нетипичных зонах, инсулинорезистентность. На первый план выходит не только гормональный сдвиг, но и постоянный голод, тяга к сладкому, накопление жира в области талии.
Обмен и лекарства
Сахарный диабет второго типа долго идет рядом с лишним весом. До лечения человек порой худеет из-за потери глюкозы с мочой, но после начала терапии масса тела способна расти, если препарат усиливает выработку инсулина или повышает аппетит. Причина не в «плохом обмене» как общем слове, а в конкретных механизмах: колебания сахара, приступы голода, снижение подвижности из-за усталости и сосудистых осложнений.
Заболевания печени, прежде всего жировая болезнь печени, тесно связаны с ожирением и инсулинорезистентностью. Печень участвует в обмене глюкозы и жиров. Когда в ней накапливается жир, нарушается чувствительность к инсулину, растет уровень триглицеридов, усиливается склонность к абдоминальному ожирению. Человек не ощущает печень как источник проблемы, поскольку боль обычно отсутствует, а слабость списывается на перегрузку.
Есть болезни, при которых вес растет из-за задержки жидкости. Сердечная недостаточность, болезни почек, выраженное снижение белка в крови дают отеки и прибавку на весах без реального прироста жировой ткани. В кабинете я всегда уточняю, как меняется обувь к вечернемуеру, нет ли следа от резинки носков, не просыпается ли человек с одутловатым лицом.
Отдельная тема — лекарственные препараты. Прибавку массы дают часть антидепрессантов, антипсихотических средств, противоэпилептических препаратов, глюкокортикоиды, часть средств от диабета, гормональные препараты. Механизмы разные: усиление аппетита, сонливость, отеки, влияние на инсулин, снижение спонтанной активности. Когда набор веса начался после новой схемы лечения, связь нужно обсуждать с врачом, а не отменять препарат на свой страх.
Сон и психика
Нарушения сна прямо связаны с весом. При апноэ сна дыхание во сне кратко останавливается, мозг просыпается десятки раз за ночь, а человек утром встает разбитым. На фоне недосыпа растет аппетит, падает тяга к движению, усиливается тяга к калорийной пище. Если человек храпит, засыпает днем, просыпается с сухостью во рту и головной болью, я думаю не про лень, а про расстройство сна.
Депрессия мешает снижению веса по нескольким направлениям. Снижается повседневная активность, меняется пищевое поведение, нарушается сон, часть пациентов есть для краткого уменьшения тревоги и внутреннего напряжения. Плюс часть препаратов, применяемых в психиатрии, влияет на массу тела. При тревожных расстройствах картина бывает иной: хаотичное питание, вечерние срывы, высокий уровень кортизола, истощение от плохого сна.
Что проверить
Когда вес стоит на месте или растет при разумном дефиците калорий, я оцениваю не только рацион. Имеют значение цикл у женщин, сон, храп, отеки, переносимость холода, стул, жажда, потливость, изменения кожи, слабость в мышцах, набор веса после лекарств. Из обследований ориентир дают ТТГ и свободный Т4 для оценки щитовидной железы, глюкоза и гликированный гемоглобин, инсулин по показаниям, липидный профиль, показатели функции печени, креатинин, общий анализ мочи. При жалобах на сон нужен врач, который занимается нарушениями сна. При признаках гормонального сбоя — эндокринолог или гинеколог-эндокринолог.
Лечение упирается не в жесткость диеты, а в коррекцию причины. При гипотиреозе подбирают заместительную терапию. При инсулинорезистентности и диабете меняют схему питания, физическую нагрузку и препараты. При апноэ сна восстанавливают дыхание во сне. При лекарственной прибавке массы обсуждают замену или коррекцию дозы. Когда основное заболевание взято под контроль, снижение веса перестает быть борьбой с биологией и становится решаемой задачей.
