Стеноз левого венозного отверстия — сужение митрального клапана, которое затрудняет ток крови из левого предсердия в левый желудочек. Главная причина у взрослых — ревматическое поражение клапана. Реже сужение связано с выраженным кальцинозом створок, врожденным дефектом или последствиями воспаления. При уменьшении площади отверстия растет давление в левом предсердии, затем в сосудах легких. На этом фоне появляются одышка, утомляемость, сердцебиение, перебои ритма, кашель с прожилками крови, отеки.
Лечение строят не по одному признаку, а по сочетанию жалоб, данных эхокардиографии, ритма сердца, степени легочной гипертензии и состояния створок клапана. Если человек не предъявляет жалоб, а сужение умеренное, я ограничиваюсь наблюдением, контролем частоты пульса, профилактикой перегрузки объемом и лечением сопутствующих нарушений. При выраженной одышке, снижении переносимости нагрузки, приступах удушья ночью или эпизодах тромбоэмболии нужна активная тактика.
Диагностика
Основа диагностики — эхокардиография. По ней оценивают площадь митрального отверстия, градиент давления, подвижность створок, степень кальциноза, состояние подклапанного аппарата и давление в легочной артерии. Если планируется вмешательство, важен поиск тромба в левом предсердии. Для этого используют чреспищеводную эхокардиографию. Электрокардиограмма показывает фибрилляцию предсердий, признаки перегрузки предсердий и правых отделов сердца. Рентгенография грудной клетки помогает увидеть застой в малом круге кровообращения. Перед операцией или катетерным лечением проводят стандартную предоперационную оценку.
Лекарственная терапия не устраняет сужение клапана. Ее задача — снизить выраженность симптомов и уменьшить риск осложнений. При застое в легких применяют диуретики. Они уменьшают давление наполнения и облегчают дыхание. Если есть фибрилляция предсердий или склонность к тахикардии, используют средства для урежения пульса. Медленный ритм улучшает наполнение желудочка и снижает давление в левом предсердии. При фибрилляции предсердий, перенесенной эмболии, выявленном тромбе в левом предсердии назначают антикоагулянты — препараты для профилактики тромбов. Подбор дозы и контроль безопасности зависят от конкретного средства и сопутствующих болезней.
При ревматической природе порока отдельное значение имеет профилактика повторных стрептококковых инфекций у тех, кому она показана по возрасту и анамнезу. Беременность при выраженном митральном стенозе требует совместного ведения кардиологом и акушером. Увеличение объема циркулирующей крови в этот период способно резко усилить одышку и застойные.
Когда нужно вмешательство
Главный метод радикального лечения — восстановление проходимости митрального клапана. Если створки подвижны, кальциноз выражен умеренно, значимой митральной недостаточности нет, тромба в левом предсердии нет, предпочтение отдают чрескожной баллонной митральной вальвулотомии. Во время процедуры через сосуд подводят катетер с баллоном к клапану и расширяют суженное отверстие. При удачном результате снижается градиент давления, уменьшается одышка, падает давление в легочных сосудах.
Баллонная вальвулотомия не подходит при грубом кальцинозе, выраженном поражении подклапанногонных структур, сочетании стеноза с заметной недостаточностью клапана, наличии тромба в левом предсердии. В этих ситуациях рассматривают хирургическое лечение. В зависимости от анатомии клапана выполняют комиссуротомию — рассечение сросшихся створок — или протезирование митрального клапана. Выбор между сохранением собственного клапана и заменой определяют по данным эхокардиографии и интраоперационной оценке.
После вмешательства человек остается под наблюдением. Контролируют ритм, признаки перегрузки малого круга, функцию протеза при его наличии, риск тромбоза и кровотечений на фоне антикоагулянтов. После протезирования схема лечения зависит от типа протеза. Механический клапан связан с длительным приемом антикоагулянтов. Биопротез избавляет от части ограничений по антикоагуляции, но имеет меньший срок службы.
Наблюдение
Дальнейшее ведение строят по тяжести порока и клинической картине. При стабильном состоянии и умеренном стенозе достаточно плановых осмотров кардиолога и контрольной эхокардиографии. При появлении одышки в покое, кровохарканья, приступов сердцебиения, эпизодов потери сознания, нарастании отеков нужна внеплановая оценка. Отдельное внимание уделяют фибрилляции предсердий, поскольку на ее фоне растет риск тромбоэмболии и декомпенсации.
Лечение стеноза левого венозного отверстия эффективно при точной оценке анатомии клапана и правильном выборе момента вмешательства. Лекарства снимают симптомы и снижают риск осложнений, а баллонная вальвулотомия или операция устраняют механическое препятствие току крови. Чем раньше выявлен гемодинамически значимый порог, тем вышеше шанс сохранить хорошую переносимость нагрузки и избежать тяжелой легочной гипертензии.
