Послеоперационная вентральная грыжа — рана, решившая рассказать о себе поздно. Под кожей брюшной стенки возникает выбухание, содержащее сальник или кишку. В норме фасции срастаются за две-три недели, однако при несостоятельности шва нагрузка дыхания и кашля постепенно растягивает рубец. Пациент ощущает тя́жесть, иногда резкую боль при вставании, исчезающую в горизонтальном положении. Симптом формируется к десятому дню либо проявляется через месяцы, словно тлеющая искра под пеплом.
Патогенез включает три уровня: системный, местный, механический. Гипопротеинемия, сахарный диабет, курение угнетают коллагеногенез, локальная ишемия и инфекция разрушает ранний коллаген, чрезмерное внутрибрюшное давление раздвигает края апоневроза. Оркестр этих факторов звучит диссонансом, превращая линию шва в зияющую щель. На гистологическом срезе обнаруживается преобладание коллагена III типа при дефиците зрелого коллагена I, что снижает упругость ткани.
Основные факторы риска
Клиническая практика выделяет типичный спектр триггеров: возраст старше шестидесяти, ожирение II–III степени, хроническая обструктивная болезнь лёгких, длительный приём глюкокортикоидов, ретросирозная асцитическая жидкость, некорригированная анемия, ранняя физическая нагрузка. Осложнённая рана с серомой либо флегмоной повышает вероятность дефекта до 40 %. Вид доступа оказывает ощутимое влияние: срединная лапаротомия страдает чаще поперечного разреза.
Принципы диагностики
Объективный осмотр выполняю стоя: при натуживании выступ очерчивает контуры ворот. При сомнительных данных используют ультразвуковое сканирование, датчиковик высокой частоты фиксирует диастаз фасций толщиной свыше двух миллиметров. Компьютерная томография выстраивает трёхмерную карту брюшной стенки, определяя размер грыжевого мешка, спаечный процесс, степень потери домена (отношение объёма мешка к объёму брюшной полости). При величине свыше 20 % планирую предварительное претензионное расширение или ботулинотерапия, расслабляющую боковые мышцы.
Хирургическая коррекция
Золотой стандарт — протезная пластика без натяжения. Вариант sublay помещает полипропилен под прямые мышцы, deep sublay — под поперечную фасцию, IPOM фиксирует композитную сетку к брюшине изнутри лапароскопически. При огромных дефектах (>10 см) пользуюсь техникой компонентного разделения Рамиреса, дополняя биологической сеткой из перикарда быка. Электрокоагуляция медиализирует наружную косую мышцу, избавляя пациента от тазовых болей, при этом сохраняет перфоранты, питающие кожу.
Шов выполняю монофиламентом USP 0, коэффициент длины нити к длине раны >4, шаг иглы 5–7 мм, такой рисунок снижает степень грыжеобразования до 5 %. Края сетки захожу минимум на четыре сантиметра за грань ворот. Клей на основе цианоакрилата дополнительно герметизирует промежутки. После установки сетки брюшная стенка постепенно обрастает тканью, сетчатый каркас напоминает арматуру в железобетоне.
Основные осложнения — серома, хроническая боль, рецидив. Серома встречается чаще при onlay-расположении и обширном электродиссекции. Полость аспирируют тонкой иглой под УЗ-контролем, одновременно обрабатывая раствором эпсилон-аминокапроновой кислоты. Хроническая боль ассоциирована с зажатием межрреберных нервов степлером, при таком сценарии выполняю блокаду под контролем нейростимулятора или пересекаю нерв под лупой. Рецидив формируется вследствие технических ошибок, инфекционного салата, нарушений обмена коллагена.
Профилактическая сетка при абдоминопластике, колостомии, трансплантации печени снижает риск дефекта. Правильная техника закрытия срединной лапаротомии — нить малого калибра, частые стежки, отсутствие чрезмерного натяжения. Внутривенная коррекция белкового дефицита, контроль гликемии, отказ от никотина формируют благоприятный фон регенерации.
После пластики пациент носит эластичный бандаж шесть недель, выполняет дыхательную гимнастику по Дембелю, отказывается от подъёма грузов свыше пяти килограммов. Седьмой день включаю изометрические упражнения на поперечную мышцу живота, электромиография подтверждает постепенное восстановление тонуса. К третьему месяцу разрешаю плавание и пилатес.
Прогноз зависит от размера ворот и метаболического статуса. При сетчатой пластики sublay рецидив менее 10 %, качество жизни сопоставимо с контролем по шкале Carolinas Comfort. При отказе от операции в течение пяти лет фиксировались инкарцерация, кишечная непроходимость, энтеро атмосферный свищ. Раннее выявление и плановая коррекция спасают пациента от этих хищных сценариев.
